Дифференциальная диагностика механической желтухи

Желтуха — один из характерных симптомов многих заболеваний печени и желчевыводящих путей. Характерный оттенок кожи и глазных яблок наблюдается у 70–80% пациентов. По причине возникновения патология делится на несколько разновидностей, отличающихся симптомами и принципами лечения. Особый интерес для различных специалистов представляет механическая желтуха, процесс диагностики которой на начальном этапе связан с некоторыми сложностями. Успех лечения во многом зависит от точности определения причины, вызвавшей изменение цвета кожных покровов.

Разновидности патологии

Желтуха — симптоматическое проявление избыточного количества билирубина в крови. У здорового человека пигмент, остающийся при распаде гемоглобина, выводится вместе с каловыми массами и мочой.

Различают 3 основных вида желтухи. В основе классификации лежит механизм гипербилирубинемии:

1. Гемолитическая. Нарушение связано с чрезмерным распадом эритроцитов в сосудах. Возникает при малярии, отравлении некоторыми ядами или анемии.
2. Паренхиматозная (печеночная). Из названия понятно, что причиной желтухи становятся патологические изменения клеток печени. Это заболевание может быть вызвано гепатитами (вирусными, медикаментозными), циррозом, злокачественным новообразованием.
3. Механическая желтуха вызвана образованием препятствия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Такая разновидность имеет и другие названия: обтурационная, ахолическая, холестаз внепеченочный.

Особенности механической желтухи

Из всех разновидностей гипербилирубинемии наибольшую опасность представляет механическая. Из-за сложности диагностики обструкция желчевыводящих путей может иметь печальные последствия. Это:

• печеночная недостаточность;
• цирроз;
• абсцесс печени.

Причины механической желтухи можно разделить на 5 групп:

1. Врожденные аномалии: атрезия или гипоплазия желчевыводящих протоков.
2. Сужение каналов, выводящих желчь, из-за оперативного вмешательства. Это может быть следствием их повреждения или ошибки при наложении шва.
3. Желчнокаменная болезнь, приводящая к появлению доброкачественных изменений в органах, таких как камни или выпячивание стенок протоков, дивертикулы и стеноз двенадцатиперстной кишки, кисты разных размеров, панкреатит в запущенной форме.
4. Злокачественные новообразования в органах брюшной полости — желчном пузыре, желудке, поджелудочной железе.
5. Закупоривание протоков, выводящих желчь скоплением гельминтов.
6. Крайне редко желтуха может стать осложнением аппендицита или рака двенадцатиперстной кишки.

По статистике более чем в половине случаев причиной механической желтухи становятся злокачественные новообразования, примерно треть приходится на желчнокаменную болезнь. У женщин патология диагностируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. Выявлена взаимосвязь с возрастом пациентов: до 40 лет патология обычно вызвана появлением камней в желчном пузыре, после этого возраста все чаще диагностируют различные новообразования и желчнокаменную болезнь в запущенной форме.

Симптомы патологии

Признаки всех видов желтухи очень схожи:

• желтушность кожных покровов и глаз;
• увеличение печени;
• изменение состава крови;
• боли в правом боку;
• нарушение пищеварения;
• сильная слабость;
• изменение оттенка мочи и кала;

При этом имеются некоторые нюансы, известные только специалисту с большим опытом. При механической желтухе проводится дифференциальная диагностика. По внешним признакам она дает следующие показатели:

1. Оттенок кожи — зеленовато-желтый. При гемолитической желтухе он ближе к лимонному, при паренхиматозной цвет становится очень насыщенным, оттенок кожи напоминает абрикосовый.
2. Каловые массы обесцвечиваются, при остальных разновидностях остаются неизменными, реже приобретают нетипичный насыщенный оттенок.
3. Моча становится очень темной, как и при печеночной желтухе, но не пенится. При гемолитической форме патологии цвет урины практически не меняется.
4. Зуд кожных покровов при механической желтухе присутствует всегда, иногда появляется раньше других признаков. При паренхиматозной форме симптом встречается редко, для гемолитической не характерен.
5. Боль в области правого подреберья встречается всегда, при пальпации этой зоны усиливается, пациент непроизвольно задерживает дыхание.

При лабораторном исследовании крови в ней определяется повышение уровня щелочной фосфатазы, иногда увеличение количества АСТ и АЛТ, гемоглобин остается в норме.

Диагноз «механическая желтуха», основываясь только на этих признаках, установить невозможно, поскольку заболевание имеет особенности развития у каждого человека.

Способы диагностики

Определить механическую желтуху можно только в запущенной форме, когда увеличение печени или опухоль прощупывается. Анализ крови на начальной стадии может быть малоинформативен.

Оптимальными методами дифдиагностики считаются инструментальные:

1. Дуоденография (релаксационная) — рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в искусственно расслабленном состоянии.
2. УЗИ брюшной полости. Этот способ отличается достоверностью данных в 90% случаев. Метод позволяет определить патологические изменения или обструкцию (камни, паразитов) в желчном пузыре и его протоках.
3. Ретроградная эндоскопия ХПГ — введение в протоки желчного пузыря контрастной жидкости с помощью специальной трубки с последующей серией рентгеновских снимков. Метод используется в тех случаях, когда нужно уточнить данные ультразвукового исследования.
4. Радиоизотопное сканирование. Способ эффективен для выявления опухолей и глистной инвазии небольшого размера.
5. Чреспеченочная холангиография — исследование протоков печени контрастной жидкостью через проколы на коже.
6. Лапароскопия — изучение состояния печени и желчного прокола микрокамерами, введенными через разрезы.

После анализа полученных данных назначается лечение, эффективность которого зависит от точности трактовки.

Терапия патологии

Лечение механической желтухи проводится преимущественно посредством проведения хирургической операции. В зависимости от причины обструкции желчевыводящих путей больному проводится:

• дренирование протоков через проколы в брюшной полости;
• удаление камней либо разрушение их ультразвуком;
• резекция патологически измененной печеночной ткани;
• удаление желчного пузыря.

Назначается внутривенное введение витаминов группы B, глюкозы, липокаина. Для поддержания функции печени рекомендуется принимать Викасол, Эссенциале, Трентал. Допустимо использование народных методов под контролем специалиста.

Дополнительно к оперативному лечению больному рекомендуется придерживаться щадящего диетического питания, есть свежие фрукты и овощи (по сезону), молочные продукты, много пить воды. Все продукты должны быть отваренными или запеченными в фольге для снижения нагрузки на печень.