Острый цистит: изложение болезни в медицинской карте

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря, которое может проявляться как острая или хроническая форма. Женщины в репродуктивном возрасте находятся в группе риска. Профилактика, своевременная диагностика и эффективное лечение острого цистита являются важными задачами для урологов, терапевтов и педиатров.

Что такое история болезни

История болезни, известная также как медицинский документ или описание клинического случая, является неотъемлемой частью медицинской практики. Она может быть представлена в различных форматах, включая стационарные записи пациентов, научные журналы, врачебные конференции и специализированные веб-сайты, такие как "КингМед". В медицине существует строго определенная последовательность изложения течения болезни.

Структура истории болезни острого цистита включает следующие разделы:

1. Паспортная часть, которая содержит данные о пациенте. В публикациях, где необходимо сохранить конфиденциальность пациента, авторы указывают только инициалы, пол и возраст.

2. Жалобы больного, где пациент описывает свои симптомы и неудобства.

3. Анамнез, который включает информацию о предшествующих заболеваниях, операциях, аллергиях и других факторах, которые могут быть связаны с текущим состоянием пациента.

4. Данные объективного обследования, полученные врачом при осмотре пациента.

5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, таких как анализы крови и мочи, рентгеновские снимки и другие методы диагностики.

6. Обоснование клинического диагноза, где врач объясняет свои выводы на основе представленных данных.

7. План лечебных мероприятий, который включает рекомендации по лечению и предлагаемые процедуры.

8. Течение болезни во время лечения, где отмечаются изменения состояния пациента и эффективность проводимых мероприятий.

9. Эпикриз с рекомендациями, который является заключительным разделом истории болезни и содержит обобщение лечения, рекомендации по дальнейшему наблюдению и возможные прогнозы.

История болезни является важным инструментом для медицинской диагностики, лечения и исследований. Она позволяет врачам и другим специалистам получить полное представление о состоянии пациента и принять необходимые меры для его выздоровления.

Жалобы пациента при остром цистите

Нормальная нервная система человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь заполняется 200-400 миллилитрами жидкости. В случае воспаления, мочевой пузырь теряет способность удерживать такой объем, что приводит к частым позывам, но небольшому количеству мочи.
Воспалительный процесс сопровождается болевым синдромом. Появляется боль разной интенсивности в области живота с иррадиацией в промежность и задний проход (у мужчин – в половой член), а также болезненность при мочеиспускании. Возможно возникновение срочного недержания мочи.
Сильная боль может вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. Из-за этого иногда возникает парадоксальная ситуация, когда человек испытывает желание мочиться, но не может мочиться.
У детей в возрасте до года симптомы мочевого пузыря не могут быть описаны. Поэтому жалобы на изменение цвета, прозрачности мочи, наличие крови или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Эти симптомы можно выяснить при подробном опросе матери.
Общее состояние пациента ухудшается. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. Иногда он может протекать без симптомов.

Анамнез жизни

Для постановки диагноза острого цистита и определения его причины, врач будет задавать вопросы, связанные с различными аспектами жизни пациента. Эти вопросы включают наследственную предрасположенность, наличие аллергии, ранее перенесенные заболевания, иммунологический статус, историю беременностей у женщин, состояние здоровья половых партнеров, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, контакты с инфицированными больными и проведение профилактических прививок. Анамнез жизни позволяет различить острый цистит и определить его причину.

Визуальный осмотр больного с острым циститом

Во время объективного осмотра проводится визуальная оценка, ощупывание, перкуссия, аускультация, а также измерение температуры тела и артериального давления. Все системы тела осматриваются и описываются.
Особое внимание уделяется состоянию кожи и слизистых оболочек. Бледность может указывать на снижение уровня гемоглобина из-за гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ могут свидетельствовать о повышении температуры тела. Покраснение зева, насморк или конъюнктивит могут указывать на то, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.
Пальпация живота в надлобковой области обычно вызывает боль. Для исключения пиелонефрита или других заболеваний врач может проверить симптом Пастернацкого: провести легкое постукивание в области почек. Отрицательный симптом Пастернацкого, когда человек не ощущает боли, характерен для острого цистита.

Острое воспаление мочевого пузыря у беременной

Во время беременности женщина может столкнуться с риском развития воспаления мочевого пузыря. Это связано с несколькими факторами, такими как снижение иммунитета, изменение гормонального фона, нарушение оттока мочи из-за давления на мочевой пузырь увеличенной маткой и ухудшение кровообращения в стенке мочевого пузыря. Если женщина уже страдала от цистита до беременности, есть вероятность повторного заболевания. Поэтому общий анализ мочи является наиболее важным методом лабораторного исследования для будущих мам. Чтобы заботиться о своем здоровье и здоровье ребенка, беременной женщине следует избегать самолечения и как можно скорее обратиться к гинекологу или урологу.

Как правильно поставить диагноз

После рассмотрения жалоб, проведения объективного обследования и лабораторных анализов, составляется заключение. В медицинской истории пациента указываются несколько диагнозов:

1. Диагноз, полученный от направившего учреждения.
2. Предварительный диагноз, поставленный при госпитализации.
3. Клинический диагноз.

Врачу требуется три дня для установления окончательного диагноза. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Он состоит из трех частей:

1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие болезни.

Например, если беременная женщина получает лечение в урологическом отделении из-за острого геморрагического цистита, ее клинический диагноз будет иметь следующую структуру:
Основное заболевание | Острый геморрагический цистит
—|—
Осложнение | Гематурический синдром
Сопутствующие | Беременность 15-16 недель

В формулировке диагноза отражаются течение, причина, стадия и активность заболевания. Каждое заболевание имеет свой код в "Международной классификации болезней 10-го пересмотра", который указывается рядом с диагнозом. Код для острого цистита, например, – N30.0.

Как проводится лечение острой формы заболевания

Все указания врача о здоровье пациента записываются в медицинской истории и в листе назначений. Если лечение проводится в поликлинике, то записи делаются в амбулаторной карте.

План лечения включает следующие пункты:

1. Режим.
2. Рекомендации по питанию.
3. Препараты.
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Лечебную гимнастику.

Режим выбирается в зависимости от состояния пациента и тяжести болезни: постельный, домашний, палатный или общий. При остром цистите рекомендуется исключить острые и пряные блюда, чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря. При аллергическом цистите важно устранить факторы, вызывающие аллергическую реакцию.

Препараты обычно перечисляются последовательно: сначала препараты для приема внутрь, затем инъекционные формы, а затем наружные.

Лечение острого цистита включает:

• Симптоматическую терапию;
• Этиотропную терапию;
• Дезинтоксикационную терапию;
• Общеукрепляющую и иммуностимулирующую терапию.

Цель врача – облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с повышенной температурой, улучшение оттока мочи и нормализацию сна.

Этиотропная терапия направлена на борьбу с причиной болезни. При бактериальной форме цистита назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической форме – десенсибилизирующие препараты.

Для снятия интоксикации могут проводиться внутривенные капельные введения, но это редко бывает необходимо при остром неосложненном цистите. Фитопрепараты и витамины помогут укрепить организм и улучшить иммунитет. Физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика рекомендуются в период выздоровления.

Рекомендации по профилактике

Соблюдение здорового образа жизни, поддержание гигиены половых органов, осмотрительность в сексуальном поведении, предотвращение переутомления и переохлаждения, разумная физическая активность, своевременное лечение хронических инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Не рекомендуется принимать антибиотики без систематического подхода.

Если человек уже перенес цистит, профилактика обострений называется вторичной. Она включает те же методы предотвращения болезни. Важно также периодически проходить контрольный анализ мочи, чтобы не пропустить скрытые признаки заболевания, даже при полном здоровье. Рекомендации по этому вопросу указываются в эпикризе.

Необходимо ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не причинять вред себе. Медицина успешно справляется с острым циститом, поэтому важно своевременно обратиться к врачу.