Артроскопия плечевого сустава

Плечевой сустав является самым подвижным суставом в организме человека, благодаря своей уникальной структуре, позволяющей осуществлять движения в различных плоскостях. Однако, это также делает его более подверженным травмам и повреждениям. Связь плеча с грудной клеткой осуществляется через грудино-ключичный сустав, в то время как лопатка соединена только мышцами.

Мышцы не только обеспечивают движение, но и стабилизируют плечевой пояс. Однако, постепенно может развиваться артроз или остеохондроз, что приводит к болевым ощущениям в плечах и разрыву манжеты ротатора, требующему хирургического вмешательства и восстановления сухожилий.

После операции на плечевом суставе необходимо провести длительный период восстановления и реабилитации. Существует множество программ и комплексов лечебной гимнастики, которые помогают ускорить заживление плечевого пояса и восстановить полную функциональность и работоспособность верхних конечностей.

Ранний послеоперационный период

Тренировка мышц в изометрическом режиме включает выполнение пассивных и активных движений на здоровой стороне, а затем мысленное воспроизведение этих движений на оперированной стороне. В период иммобилизации основное внимание уделяется тренировке наружных ротаторов плеча и двуглавой мышцы. После прекращения иммобилизации начинается восстановительный период, который подразделяется на три этапа: устранение миогенной контрактуры плечевого сустава, укрепление мышц плеча и плечевого пояса, восстановление координации движений и выносливости. Цель восстановительного лечения в позднем послеоперационном периоде – восстановление функциональных возможностей мышц плеча и плечевого пояса с помощью различных методов, таких как лечебная гимнастика, массаж, трудотерапия и физиотерапия. В первые дни после прекращения иммобилизации проводится изометрическая гимнастика мышц, а также выполняются активные движения в облегченных условиях. Для уменьшения миогенной контрактуры используется феномен постизометрической релаксации мышц. Темп увеличения амплитуды движений в плечевом суставе определяется восстановительным процессом. Для закрепления достигнутого объема движений используются лечебные укладки. Следующий этап – избирательная силовая подготовка мышц, обеспечивающих стабильность положения головки плечевой кости. В занятия лечебной гимнастикой включаются упражнения, направленные на восстановление плечелопаточного ритма и увеличение выносливости мышц плечевого пояса. При решении задач восстановления мы учитывали необходимость восстановления амплитуды движений, силовых возможностей мышц, выносливости и подавления патологического двигательного стереотипа.

Порядок проведения

Проведение артроскопии включает несколько этапов подготовки. Обычно нет необходимости в длительной подготовке или дополнительной диагностике. Перед операцией пациент посещает анестезиолога и врача-ортопеда. Анестезиолог уточняет наличие аллергии на анестетики, если таковая имеется. Врач-ортопед запрашивает результаты других исследований, которые необходимо провести перед операцией, включая анализы на вирус иммунодефицита человека, гепатит, сифилис, а также коагулограмму и электрокардиограмму. Также может потребоваться МРТ плечевого сустава.

Сама операция проводится под общим наркозом, который может быть подан через маску или эндотрахеально. Врач выбирает метод доступа к суставу перед операцией. Одна из наиболее распространенных позиций для проведения операции – когда пациент лежит на здоровой стороне, а больная рука отведена вверх и слегка в сторону, фиксируя системой блоков. Другая позиция – аксиальная трактация по двум осям, где больная рука зафиксирована под прямым углом к оси плеча с блоками нагрузкой.

Во время операции операционное поле обеззараживается, делаются отметки для проколов и отмечается диспозиция отдельных частей сочленения. Затем делается прокол пункционной иглой и вводится около 50 мл физраствора в сустав. Затем делается небольшой разрез для основного доступа, обычно не превышающий 5 мм, и через него вводится артроскоп – специальное оборудование с видеокамерой. Пластиковая канюля вводится через второй разрез для отсасывания жидкостей. Дальнейшая тактика лечения определяется врачом в зависимости от необходимых процедур в суставе. Вся операция проводится под видеоконтролем, что позволяет врачу видеть все происходящее в суставе. Артроскопическая операция является малотравматичной и достигает высоких результатов в лечении патологий плечевого сустава.

Общие принципы реабилитации

Организм человека – это сложная и уникальная система с неограниченными возможностями. Даже кратковременная неподвижность частей тела может нарушить общую подвижность. Однако слишком активные действия после операции или травмы могут замедлить заживление и создать дополнительные проблемы при восстановлении.
Реабилитация после вывиха или перелома плечевого сустава используется для компенсации этих различных действий.
Важно отметить, что комплексы упражнений ЛФК для восстановления плечевой функциональности должны быть назначены специалистом индивидуально, учитывая степень нагрузки и сроки выполнения.
Хотя осложнения редко возникают, если хирург соблюдал все нормы безопасности и рекомендации выполнялись в период реабилитации, всегда существует риск. Эти риски включают повреждение нервов или сосудов, кожные заболевания, воспалительные процессы в суставе, повреждение хрящевых тканей и тромботические осложнения.
Одно из наиболее частых осложнений – послеоперационная инфекция, вызванная Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Эта инфекция проявляется отечностью и припухлостью сустава, местной гиперемией, болезненностью и ограничением подвижности сустава.
Болевой синдром обычно сопровождает пациента в первые дни после операции, и важно использовать доступные препараты для облегчения боли. Продолжительность этого периода различна, но обычно состояние улучшается к концу первой недели после операции.
Реабилитация после операции требует терпения и настойчивости. Полное восстановление может занять около полугода (4-6 месяцев). Прогрессирующая атрофия мышц и застойные явления являются наиболее опасными в период восстановления, поэтому важно заниматься лечебной гимнастикой для укрепления плечевого сустава и его мышц.

Первые нагрузки

Первоначальные движения плечевым суставом должны быть наблюдаемыми врачом, чтобы пациент мог узнать правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На второй день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С третьего-четвертого дня занятия продолжаются в зале ЛФК.

С начала первой недели следует начинать активизировать поврежденную конечность. Упражнения направлены на улучшение кровоснабжения и предотвращение мышечной дистрофии плеча.

Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такой подход поможет оперированной стороне правильно выполнять упражнения, формируя двигательные навыки. Важно обращать внимание на свои ощущения. Если возникают или усиливаются болевые ощущения во время или после занятий, необходимо проконсультироваться с врачом. В результате беседы может быть изменен комплекс упражнений.

Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила:

1. Системный подход – заниматься каждый день, следуя рекомендациям. Не учитывать личные предпочтения. Если самочувствие плохое, упражнения все равно выполняются, хотя бы из сидячего положения.
2. Соблюдение техники безопасности – выполнять движения плавно и постепенно, учитывая возможности своего тела, чтобы не нанести вред поврежденному суставу. Если возможно, в первые две недели стоит заниматься в зале ЛФК под наблюдением специалиста.
3. Постепенное увеличение нагрузки в соответствии с рекомендациями. Несоблюдение этого правила может привести к повторному и необратимому повреждению сустава, требующему новой операции.
4. Исключение резких движений и чрезмерных нагрузок. Плечо должно быть в комфортном положении.

Все хотят быстро восстановиться и вернуться к повседневной жизни, но нужно быть терпеливым и дать плечу и мышцам время на восстановление.

Активные физические нагрузки разрешаются через 3-6 недель после операции. К этому моменту пациент уже может использовать отягощения, резиновые амортизаторы и блоковые тренажеры. ЛФК разделена на три направления: поддержание мышечного тонуса, силовые активные нагрузки на плечевую зону и упражнения с использованием дополнительных приспособлений, таких как эспандеры.

Сначала выполняются пассивные движения с отведением плечевого сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешней ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, ротацию следует исключить на первых этапах. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП) – лежа и сидя, не менее 3 раз в день. Занятие начинается с упражнения "маятник" (упражнения Кодмана).

Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная рука свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращается, а свисающая рука продолжает раскачиваться как маятник. Движения выполняются в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.

Затем выполняется пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. Вспомогательным инструментом может быть гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается поврежденная рука в наружную ротацию.

Затем выполняются упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в сидячем положении за столом.

Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.

Когда плечо будет достаточно укреплено, можно добавить изометрические и активные упражнения:

1. "Взбираемся" наверх – поднимаем руку вверх вдоль стены или дверной притолоки, держа локоть выпрямленным.
2. Внутреннее вращение плеча – рука заводится за спину и тянется к противоположной стороне тела.
3. Сгибание плеча – рука поднимается к потолку, локоть держится прямо.
4. Приведение руки к туловищу – рука поднимается, разворачивая ладонь вниз. В этом упражнении не двигается плечо и не наклоняется туловище.
5. Растяжка плеча – оперированная сторона тела опирается на стену, локоть согнут под углом в 90 градусов.
6. Внутреннее вращение плеча – оперированное плечо опирается о стену, поддерживая такое положение в течение 5 секунд.
7. Внутреннее вращение плеча – в положении лежа на боку, сгибается локтевой сустав под 90 градусов. Удерживая небольшую гантелю в руках, поднимаем руку в направлении живота.
8. Внешнее вращение плеча – техника похожа на упражнение 7, только рука отводится от живота.
9. Упражнения с малым весом в положении лежа на боку.

На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале с использованием амортизаторов и блоковых тренажеров. Особенно популярна механотерапия (Kinetec).

Комплекс упражнений

Реабилитацию после проведения артроскопии плечевого сустава можно разделить на два этапа. В начальной стадии, когда рука находится в фиксирующей повязке, необходимо начать заниматься лечебной физкультурой. В этот период следует использовать здоровую верхнюю конечность и незатронутые части плеча. Через неделю можно немного нагружать травмированное плечо. Рассмотрим несколько упражнений:

• Сокращение мышц и сухожилий руки без движения конечности. Нужно напрячь плечевой пояс и удерживать его в таком состоянии около 10 секунд, затем расслабить и сжать пальцы.
• Использование резинового эспандера для сведения и разведения лопаток, а также поднятия и вращения надплечьями.
  Поскольку место повреждения будет неподвижным примерно в течение месяца, гимнастика помогает предотвратить миогенную контрактуру и сохранить целостность рубца, предотвращая разрыв швов. Реабилитация после операции на плечевом суставе стимулирует активное кровообращение в неподвижной конечности.
  Важно! Если обнаружены отеки или ощущается сильная боль, необходимо снизить или полностью прекратить нагрузку на плечо на некоторое время.

Предтренировочный и тренировочный периоды

Предтренировочный период начинается через 3-4 месяца после операции и продолжается до 6-8 месяцев. Основная цель этого периода – восстановление общей физической формы спортсмена. В то же время начинается тренировка специальных двигательных навыков (в зависимости от вида спорта), исключая интенсивные движения оперированной конечностью, а также пассивные движения для увеличения гибкости и подвижности конечности.
Целью тренировочного периода, который продолжается около 12 месяцев после операции, является восстановление специальных спортивных навыков и коррекция техники в условиях соревнований. Спортсмен может принимать участие в соревнованиях после объективной оценки функционального состояния плечевого сустава через 8-12 месяцев после операции (в зависимости от вида спорта и уровня спортсмена).

В зависимости от типа операции, методика функционального лечения может немного отличаться. Например, после артроскопического трансгленоидного шва основное внимание уделяется тренировке мышц-стабилизаторов плечевого сустава.
Таким образом, пациенты, прошедшие полный курс функционально-восстановительного лечения после операции на плечевом суставе, могут вернуться к полноценной спортивной и трудовой деятельности.

Рекомендации по восстановлению

Необходимо уделять внимание правильной дозировке нагрузки и отслеживанию динамики тренировок ежедневно. Важно прорабатывать каждое движение до максимальной точности. Не стоит пренебрегать обычными действиями, такими как броски мячика, удары палкой или битой, размахивание ракеткой для игры в большой теннис.

Для более быстрого восстановления функциональности плечевого пояса рекомендуется дополнить комплекс реабилитационной гимнастики ручным массажем, физиотерапевтическими процедурами и использованием специализированных тренажеров. При совокупности всех этих действий пациент может быстро вернуться к привычному образу жизни.

Один из способов проведения реабилитации – растяжка, которая повышает эластичность сухожилий и способствует более быстрой разработке поврежденной конечности. Важно выполнять все упражнения медленно, без резких движений. Упражнения выполняются в вертикальном положении тела, слегка расставив ноги:

• Поднимаем одну руку, сгибаем ее в локте, заводим за спину и пытаемся дотянуться пальцами до противоположной лопатки. Затем меняем конечности. Повторяем действия 4-5 раз.
• Делаем наклоны, держась руками за спинку стула. При наклоне делаем задержку и задерживаемся в этой позе несколько секунд.
• Сводим обе конечности за спину. Руки поднимаем на максимальную высоту, затем опускаем в исходное положение. Повторяем 4 раза.
• Для выполнения упражнения используем полотенце, веревку или скакалку. Берем аксессуар за концы, вытягиваем его и поднимаем руки вверх, отводя их назад и не сгибая локти. Затем медленно опускаем вниз.

Особенности операции

Перед операцией пациент должен пройти консультацию у анестезиолога, который предложит различные варианты анестезии. Обычно используется регионарная анестезия руки или плеча. Вещество вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, связанных с плечом. В некоторых случаях может быть применена комбинированная анестезия с препаратами, которые снимают напряжение или слабыми общими анестетиками, чтобы пациент не испытывал дискомфорта во время операции. Также необходимо пройти анализы крови, ЭКГ и флюорографию.
Важно сообщить лечащему врачу о принимаемых лекарственных препаратах и/или пищевых добавках. Возможно, некоторые из них придется временно прекратить принимать до и после операции.
Операция проводится в двух позициях: полулежащем и положении на боку. Каждая позиция позволяет выполнить различные операции, поэтому хирург выбирает наиболее подходящий доступ для каждого пациента.
Во время хирургического вмешательства сначала вводится жидкость, чтобы увеличить размер сустава и получить более четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для выполнения операции. В конце операции хирург закрепляет края раны швами или пластырными полосками для бесшовного заживления, а затем накладывает мягкую повязку. Операция обычно занимает не более часа.

Противопоказания

Хирурги предлагают использовать данное вмешательство в следующих случаях:

1. При первичной диагностике патологии или уточнении диагноза.
2. При сильном болевом синдроме в плечевой области после хирургического вмешательства. В этом случае артроскопия используется для диагностики и, при необходимости, удаления триггерных элементов.
3. При нестабильном состоянии плечевого сустава, включая повреждение Банкарта, вывих плеча и первичный вывих. А) При переднем вывихе плечевого сустава артроскопия направлена на восстановление суставной губы с помощью фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки (операция Банкарта). Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием капсулы сустава сзади. Исследование G.W. Misamore и W.A. Facibene показало, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов, прооперированных таким методом, смогли вернуться к прежним физическим результатам. В) В случае сочетания заднего повреждения Банкарта и заднего разрыва связки суставной впадины лопатки, артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу к краю суставной впадины лопатки и заднюю часть капсулы плеча к задней части головки плеча с использованием биорассасывающих фиксаторов-якорей.
4. При эпикондилите, когда консервативное лечение неэффективно. Операция состоит в отделении мышц от области прикрепления к мыщелку плечевой кости, а затем удалении хронически воспаленных и измененных тканей. Затем мышцы снова прикрепляются к кости.
5. При SLAP-синдроме (синдроме "щелкающего плеча"), который характеризуется отрывом верхних компонентов суставной губы плечевого сустава, связанных с сухожилием длинной головки бицепса. В начальной стадии рекомендуется артроскопический дебридмент пораженной зоны для удаления разрушившейся хрящевой ткани, разросшихся фрагментов синовиальной оболочки и остеофитов, которые мешают скольжению суставной головки и наносят дополнительные повреждения хрящу.
6. При капсулите («псевдозамороженное плечо»), когда все консервативные методы оказываются неэффективными. Операция направлена на удаление воспаленных участков капсулы сустава.
7. При повреждении вращательной манжеты. Во время операции оторванная часть сухожилия натягивается к месту его крепления и затем подшивается с использованием специальных материалов – "якорных фиксаторов". Все некротизированные и поврежденные ткани вращательной манжеты обязательно удаляются. Затем поврежденную зону, где обнаружено повреждение манжеты, очищают от остаточных фрагментов тканей, чтобы сухожилие могло прочно закрепиться при помощи рубцовой ткани.
8. При наличии свободных хондроматозных тел в синовиальной жидкости.
9. При разрастании костной ткани.
10. При остеосинтезе переломов отростков лопаточной кости.
11. При бурсите, включая удаление суставной сумки плечевого сустава. В данной операции врач-хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку.

Когда операция не поможет

Необходимо избегать использования данной процедуры лечения и диагностики в следующих случаях:

• при наличии фиброзного или костного анкилоза;
• при инфицированной ране;
• при гнойно-воспалительных процессах в околосуставных тканях;
• при наличии печеночной, почечной или сердечно-сосудистой недостаточности;
• при деформирующем остеоартрозе III-IV стадии.

Однако, в некоторых случаях, операция может быть проведена по решению специалиста, если имеются следующие показания:

• обширные повреждения, такие как порванные связки и суставные капсулы, или нарушение герметичности сустава;
• обильное кровоизлияние в суставную полость.

В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендуется проведение эндопротезирования, то есть замена пораженных суставных поверхностей на протез.

Возможности процедуры

Артроскопия плечевого сустава может быть использована для различных процедур, включая стабилизацию ротаторной манжеты, восстановление связок, удаление остеофитов, лечение посттравматического артроза, декомпрессию защемленного нерва и другие. Кроме того, артроскопия может быть применена для удаления кистозных образований, восстановления трещин и лечения импиджмент-синдрома. Однако замена плечевого сустава все еще проводится через широкий доступ и полостную операцию.

Какой наркоз

Существуют различные методы и стратегии анестезии, которые выбираются в зависимости от характера повреждения плечевого сустава.

1. Одним из методов является проводниковая анестезия с использованием межлестничной блокады. Введенный анестетик достигает шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7). Однако нижний ствол препарата достигает позже и в меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов часто не происходит. Этот метод анестезии применяется при остеосинтезе ключицы, устранении привычного вывиха плеча (ПВП), вправлении вывиха плеча и операциях на верхней трети плеча.

2. Другой метод – проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик хорошо воздействует на все стволы плечевого сплетения, но в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Этот вид анестезии показан при операциях на верхней конечности и локтевом суставе, особенно при остеосинтезе плечевой кости.

3. Третий метод – эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Этот вид анестезии погружает пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, близкого к физиологическому.

4. Наконец, комбинированная анестезия, которая является наиболее часто выбираемым вариантом врачами-хирургами. Она сочетает в себе эндотрахеальный наркоз и проводниковую анестезию, что позволяет усилить эффективность методов и обеспечить более сильный обезболивающий эффект после операции.

Последствия артроскопии для пациента

После операции могут возникать временные гематомы, опухоли и отеки, но они обычно исчезают со временем. Некоторое время после операции могут наблюдаться болезненные ощущения в местах надрезов и проколов, а также внутри сустава, но они также проходят без особого лечения. При проведении операции под руководством опытного хирурга риск осложнений минимален. Артроскопия является одним из самых безопасных и эффективных методов исследования.