Особенности развития и лечения уремической комы

Почечная функция играет важную роль в организме, так как она отвечает за удаление токсических веществ и шлаков, а также за очищение крови и поддержание баланса воды и электролитов. Если работа почек нарушена, вредные вещества и отходы начинают накапливаться в крови, что может привести к отравлению. Постепенно развивается почечная недостаточность, которая может привести к уремической коме. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, уремическая кома имеет код R39.2 – экстраренальная уремия, R40 – сонливость, ступор, кома.

Понятие уремической комы

Бессознательное состояние, вызванное серьезной почечной недостаточностью, называется уремической комой. Уремия, что в переводе с латинского означает мочекровие, является внутренней интоксикацией организма. В медицинской терминологии уремия рассматривается как клинический синдром, возникающий при полном отказе функций почек.

Причины опасного состояния

Уремическая кома является последней стадией некоторых хронических заболеваний, которые возникают из-за нарушения работы почек. Это может быть вызвано различными патологиями, такими как пиелонефрит, гломерулонефрит, двусторонний уролитиаз, аденома предстательной железы, сахарный диабет и кистозные образования в почках.

Уремическая кома может возникнуть внезапно из-за факторов, которые одновременно приводят к острой почечной недостаточности и нарушению кровообращения в почках. Эти факторы могут включать заболевания, вызванные вирусной или бактериальной инфекцией, острую геморрагию, анафилактический шок, обезвоживание из-за рвоты или диареи, отравление лекарственными препаратами, пищей или ядами, а также злоупотребление алкоголем, суррогатной продукцией или техническими жидкостями.

Иногда проблемы с почками могут быть вызваны застойными процессами, которые возникают из-за нарушения оттока мочи. В этом случае моча попадает непосредственно в кровоток из-за разрушения мембран канальцев почек. Это состояние сопровождается острыми болями в паховой области и повышением температуры. Закупорка выводящих протоков может быть вызвана образованием конкрементов или развитием опухоли.

Этапы развития и симптомы

Патогенез тяжелого заболевания не зависит от возраста, поэтому оно может развиваться как у взрослых, так и у детей. Уремия появляется незаметно на фоне продолжительных и хронических заболеваний или врожденных патологий. У пациентов наблюдается увеличенное выделение мочи, особенно ночью, и нарушение белкового обмена. В одном случае, несмотря на большой объем выделяемой жидкости, снижается количество выделяемых веществ, таких как креатинин, индикан, мочевина, аминокислоты, и уровень остаточного азота в крови повышается. В другом случае происходит задержка кислых продуктов обмена и возникает ацидоз.

Важно знать! Интоксикационный процесс развивается медленно и постепенно в течение нескольких лет. При прогрессировании почечной недостаточности суточное количество мочи постепенно уменьшается и в конечном итоге прекращается, что приводит к развитию олигурии.

У пациентов с уремической комой могут возникать следующие симптомы:

• Постоянные головные боли;
• Вялость и сонливость;
• Тошнота, часто сопровождающаяся рвотой;
• Появление зуда на коже;
• Частичная потеря памяти;
• Ухудшение зрения и слуха;
• Ухудшение концентрации внимания;
• Дыхание Чейна-Стокса через рот;
• Снижение работоспособности.

К уже существующим симптомам добавляются признаки нервно-мышечной раздражимости, такие как икота, судороги и непроизвольные подергивания мышц. Уремия у детей протекает гораздо тяжелее, чем у взрослых. У детей часто наблюдаются следующие симптомы:

• Повышение артериального давления;
• Галлюцинации;
• Потеря сознания;
• Изменение сердечного тона;
• Повышенная кровоточивость;
• Язвы на слизистых оболочках.

Основным критерием классификации тяжести уремической комы является уровень расстройства сознания. Заболевание проходит несколько этапов, каждый из которых характеризуется определенными симптомами.

• I этап. Замедление реакции, почти полное отсутствие двигательной активности при контакте.
• II этап. Сопорозное состояние, при котором пациент находится в беспробудном сне.
• III этап. Потеря сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители, нарушение дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Во время коматозного состояния масштаб расстройства оценивается по таким критериям, как открытие глаз, двигательные и речевые реакции. Медики выделяют три типа комы:

• Умеренная кома (6-8 баллов);
• Глубокая кома (4-5 баллов);
• Терминальная кома (3 балла).

Терминальная кома считается самой тяжелой. На фоне почечной недостаточности и присоединяющейся легочной недостаточности может возникнуть отек мозга, снижение объема циркулирующей крови, что часто приводит к смертельному исходу.

Последствия комы

Серьезным осложнением уремической комы является проблема, связанная с поражением нервной системы. Это проявляется в изменении характера, дефектах мышления, сознания и памяти. Симптомы наиболее ярко проявляются после выхода пациента из бессознательного состояния. При уремической коме пациент издает запах аммиака, который можно почувствовать при выдыхании воздуха. Медики также указывают на другие последствия, такие как остеопороз, повышенную кровоточивость и нарушения обоняния, зрения и вкуса. Самыми тяжелыми осложнениями считаются цереброваскулярные заболевания, а самыми опасными – глубокая кома и смерть пациента.

Комплексное обследование

Диагностика уремической комы на фоне длительной почечной недостаточности не представляет больших трудностей. Однако, сложнее выявить это заболевание, когда пациент находится в бессознательном состоянии и нет доступа к его медицинской истории. В таких случаях врачи опираются на клинические проявления, характерные для уремической интоксикации, и информацию от близких родственников. Основными методами диагностики являются анализы крови.

1. Общий анализ крови проводится для подтверждения наличия хронической почечной недостаточности, но не является информативным для диагностики уремической комы.
2. Биохимическое исследование крови позволяет определить наличие аммиака и его соединений, уровень концентрации основных электролитов и креатинина.
3. Протеинограмма позволяет изучить содержание белка и его фракций в крови.
4. Также проводится анализ уровня глюкозы и липидного спектра.
   При необходимости врач может использовать инструментальные методы. Они включают:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза.
• Рентгенографию почек.
• Электрокардиографию.
• МРТ и КТ.
• Анализ спинномозговой жидкости (пункция).
• Проведение психических тестов.
  Важно отметить, что после получения результатов лабораторных и инструментальных исследований проводится дифференциальная диагностика с диабетической, печеночной и мозговой комой. Последняя развивается внезапно на фоне перенесенного инсульта, в отличие от двух предыдущих.

Помощь пациенту

Больному, у которого быстро прогрессирует острая почечная недостаточность, особенно тем, кто находится в состоянии пре- или комы, необходима немедленная госпитализация. Ситуация серьезная и требует принятия срочных мер для предотвращения смерти пациента. Перед прибытием реанимационных врачей ему должна быть оказана неотложная помощь, а затем он должен получить квалифицированное лечение в стационаре.

Неотложные меры в ожидании врачей

При развитии комы, возможности оказания первой помощи близкими ограничены. В первую очередь, необходимо предпринять меры для предотвращения телесных повреждений при неадекватном поведении больного. Если возникают приступы рвоты, важно предупредить аспирацию выделяющихся масс. В ожидании приезда бригады скорой помощи, рекомендуется вызвать медсестру и выполнить следующие действия:

• Промыть желудок обильным количеством 4% раствора натрия гидрокарбоната.
• Сделать высокую клизму типа сифонной.
• Ввести 1 мл раствора "Атропина", 2 мл "Папаверина" и 2 мл "Анальгина".
• При повышенном артериальном давлении, ввести 1 мл 2% раствора "Дибазола".
• При перевозбуждении, сделать инъекцию "Димедрола".
  Также важно поить больного минеральной водой с щелочью и наложить ледяной компресс на голову. Если возникают сильная тошнота и позывы к рвоте, рекомендуется предложить пить холодную жидкость мелкими глотками.

Лечение в стационаре

Эвакуация пациента с острой уремией должна осуществляться на специальном транспорте, в положении лежа на носилках и сопровождаемого врачом. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводятся экстренные мероприятия, такие как деинтоксикация, восстановление водно-электролитного баланса, нормализация артериального давления и симптоматическая терапия. Для оказания неотложной помощи при уремической коме следует следующий алгоритм:

1. Оценка степени нарушения сознания с использованием шкалы Глазго.
2. Восстановление работы сердца и легких, при необходимости применение механической вентиляции, оксигенации и массажа сердца.
3. Проведение экстренных диагностических процедур.
4. Непрерывный контроль таких показателей, как артериальное давление, пульс и дыхание.
5. Промывание ЖКТ 2%-ным раствором двууглекислого натрия и назначение солевых слабительных.
   Наиболее эффективным методом очищения крови является гемодиализ. С момента поступления пациента в медицинское учреждение, медицинскому персоналу рекомендуется относиться к нему как к потенциально тяжелому случаю.

Консервативное лечение

Консервативное лечение уремической комы следует начинать на более ранних стадиях. Острая форма почечной комы может быть успешно лечена быстро и эффективно, в то время как затяжная патология требует большего времени для борьбы с ней.
Оптимальная тактика включает в себя следующие меры:

1. Коррекция питьевого режима – увеличение суточного объема жидкости на 500 мл для восполнения дефицита.
2. Бессолевая диета – приготовление блюд с ограниченным количеством соли.
3. Сокращение образования азотистых соединений – ограничение потребления белка до 40 г в день, с сохранением адекватной калорийности пищи.
4. Предотвращение развития анурии или олигурии – сокращение объема потребляемой жидкости, исключение соли из рациона и прием препарата "Фуросемида".
5. Гипотензивная терапия – прием диуретических препаратов, в первую очередь "Коринфара".
   Необходимо также лечить инфекционные осложнения, включая пневмонию и болезни мочеполовой системы, проводить курс антибактериальной терапии с препаратами, не оказывающими токсического воздействия на почки.

Оперативное вмешательство

В случае необратимых изменений почечной ткани может потребоваться радикальная мера – трансплантация почки. В современной медицине применяется пересадка почки от донора. Основными показаниями для этой операции являются полная потеря функции почек и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, которая может привести к смерти пациента. В ожидании трансплантации (при наличии показаний) пациент находится на регулярном гемодиализе. Операция может быть разрешена не всем пациентам, так как каждая клиника имеет свои противопоказания. Однако абсолютными противопоказаниями являются перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора, ВИЧ-инфекция и хроническая форма гепатита В и С. К относительным противопоказаниям относятся онкологические процессы (спустя 2 года после радикального лечения), туберкулез (после годичного наблюдения при адекватной терапии), декомпенсированные экстраренальные патологии и психические расстройства. Пациент может быть отклонен, если у него нет противопоказаний, но он не соблюдает рекомендации врача и ведет неправильный образ жизни.

Реабилитация после уремической комы

Восстановление после уремической комы требует устранения основной причины заболевания и предотвращения его повторения. Специалисты рекомендуют следующие методы, чтобы избежать развития уремии:

• Регулярное прохождение медицинских обследований;
• Предотвращение или своевременное лечение инфекционных заболеваний;
• Исключение травм и отравлений, а также предотвращение других провоцирующих факторов.
  При планировании беременности важно провести тщательную диагностику у молодой пары и членов семей обоих партнеров, чтобы выявить почечные патологии.

Прогноз после лечения

Прогноз для пациентов, страдающих уремией, ранее был неблагоприятным, но в последние годы статистические данные значительно улучшились. Сегодня, при своевременном обращении за квалифицированной медицинской помощью, у 65-95% пациентов есть шансы на полное восстановление и возвращение к нормальной жизни. Исключения составляют случаи с тяжелыми формами поражения мочевыделительной системы и невозможностью проведения внепочечного очищения крови, что неизбежно приводит к смерти.

Важно знать! Благодаря применению аппарата искусственной почки, качественная помощь больным на любой стадии уремической комы, даже терминальной, стала возможной. Регулярное проведение процедуры гемодиализа может увеличить продолжительность жизни на 20 лет и даже больше.

Заключение

Острый приступ уремии сегодня считается излечимым, при условии своевременного и адекватного лечения, включая гемодиализ. Восстановление пациента может занять до года, иногда до полугода. Однако, если оказанная помощь при остром приступе задерживается или не проводится вовсе, то практически все случаи заканчиваются смертью пациента.