Отличительные черты печеночно-почечной недостаточности

Печеночная и почечная недостаточность – это прогрессирующее ухудшение функций почек и печени, которое приводит к накоплению метаболических продуктов и вызывает серьезные осложнения. Если лечение не начинается своевременно, большинство пациентов умирает в течение 2-3 недель. Прогноз зависит от тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) печеночно-почечная недостаточность обозначается кодом K72.

Характеристика печеночно-почечной недостаточности

При нарушении функции печени, различные метаболические процессы постепенно ухудшаются. Печень является крупнейшей железой в организме человека, весом около 1,5 килограмма, и расположена в правой верхней части живота. Она выполняет ряд важных функций, таких как производство желчи (около 700 миллилитров в день), синтез белков, поддержание гормонального баланса и защита организма.

Необходимо отметить, что метаболическая функция печени является особенно важной. Она отвечает за превращение, деградацию, хранение и повторное использование питательных веществ, таких как белки, углеводы и жиры, которые поглощаются кишечником.

Острая почечно-почечная недостаточность может быть вызвана различными причинами, такими как сосудистый шок, пиелонефрит, гломерулонефрит или злокачественная опухоль. Хроническая почечная недостаточность, в свою очередь, обычно является результатом долговременного заболевания почек. Иногда она может быть вызвана сахарным диабетом, атеросклерозом или высоким артериальным давлением.

При острой почечно-почечной недостаточности наблюдается задержка жидкости в организме, что приводит к отекам. Накопление калия, который перестает выделяться из организма, может вызвать паралич сердца. В конечном итоге, пациенты умирают от недоедания или отравления. Даже медленно прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность может привести к задержке воды в легких и остановке сердца из-за повышенного содержания калия в крови. На ранней стадии хронической почечной недостаточности пациентам назначаются лекарства, а также рекомендуется следить за рационом питания и уровнем потребления жидкости.

Причины и патогенез

Сахарный диабет и высокое кровяное давление являются наиболее распространенными причинами ХПН. В России были проведены исследования, в ходе которых были собраны статистические данные о пациентах с 1994 по 2007 год. Начиная с 1997 года, каждый год записывались причины, приведшие к хронической почечно-печеночной недостаточности у этих пациентов. В течение этого периода наблюдались значительные изменения.
Исследователи пришли к выводу, что различные заболевания, чрезмерное употребление алкоголя и диета с высоким содержанием сахара могут привести к циррозу печени. Однако печень способна сохранять свои функции в течение длительного времени, даже при значительном уменьшении количества клеток. Печеночная недостаточность указывает на серьезные повреждения, которые могут быть вызваны инфекцией или отравлением.
Часто ОППН предшествует заболевание печени или почек, которое развивается в течение нескольких месяцев или лет. ХПН может быть результатом длительного употребления алкоголя. Редкой причиной является злокачественное новообразование. В некоторых случаях хроническая вирусная инфекция, такая как гепатит С, требует интенсивного лечения и в конечном итоге приводит к печеночной недостаточности.
Ежегодно в России около 200-500 человек развивают острую печеночную недостаточность. Есть несколько причин, по которым она может возникнуть внезапно:

• Вирусный гепатит: A, B, D или E – это инфекции, которые обычно сопровождаются острым гепатитом. Реже цитомегаловирус и другие штаммы герпеса могут вызывать воспаление печени. У некоторых людей вирусы могут привести к острой недостаточности органа в короткий срок.
• Отравление: во многих развитых странах наблюдается увеличение числа случаев токсического повреждения печени. Большинство случаев связано с передозировкой парацетамола, реже – противотуберкулезными препаратами и растительными средствами. Кроме того, отравление грибами, наркотиками (например, экстази) и химическими веществами может вызвать острую печеночную недостаточность.
  Редкими причинами ОППН являются аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона и осложнения беременности – ожирение или синдром HELLP. В 20% случаев причина воспаления печени остается неизвестной.

Специфика симптомов

ОППН – это заболевание печени, которое проявляется явными симптомами, в то время как многие другие печеночные заболевания могут оставаться незамеченными на ранних стадиях. Основные признаки ОППН включают пожелтение слизистых оболочек и склер (желтуха), нарушения головного мозга (печеночная энцефалопатия), расстройства свертывания крови, которые могут проявляться, например, увеличением кровоточивости под кожей, снижение артериального давления, ускоренное дыхание, печеночная кома и хроническая усталость. У детей могут возникнуть серьезные осложнения, которые могут привести к смерти, и в некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение.

Формы и стадии заболевания

У некоторых пациентов с ОППН может проявляться без симптомов. Высокое содержание белка в моче может вызывать образование пены и задержку воды. Увеличенное количество эритроцитов (грубая гематурия) может приводить к коричневому окрашиванию мочи и обычно указывает на проблемы с мочевым трактом. Боль в области почек может свидетельствовать о проблемах с позвоночником, диском, камнями, пиелитом, острыми осложнениями кистозной болезни и гломерулонефритом.
На 4 и 5 стадиях заболевания возникают ограничения физической и умственной активности, потеря аппетита, рвота и тошнота, задержка жидкости, одышка и изменения в состоянии кожи. При серьезном нарушении функции почек могут возникать судороги.

Опасность осложнений

Неправильное лечение ОППН может привести к развитию серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия, сердечная аритмия, отек легких и кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Также могут возникнуть изменения в моче, такие как появление альбумина и эритроцитов, а также снижение диуреза и концентрированности мочи.
Важно отметить, что самым опасным осложнением, которое может угрожать жизни, является сепсис с летальным исходом. Первые симптомы инфекции могут включать лихорадку, озноб, мышечную боль и психические расстройства.

Диагностическое обследование

Вначале врач проводит сбор анамнеза и задает вопросы о потреблении наркотиков (даже в анестезиологии), алкоголя и других веществ, которые могут быть токсичными. Появление клинических симптомов, таких как желтуха и трепетание глаз, указывает на нарушения в функционировании печени. При физическом осмотре врач ощупывает верхнюю часть живота, чтобы определить, увеличен или уменьшен орган. Для диагностики ОППН проводятся лабораторные исследования крови. Результаты различных показателей (коагуляция, билирубин, аммиак) подтверждают подозрение на хроническую или острую почечно-печеночную недостаточность.
Дальнейшие исследования основаны на предполагаемой причине, симптомах и характере ОППН. Иногда врач может взять образец ткани печени (биопсия) для гистологического анализа. Также могут быть использованы методы визуализации, такие как ультразвуковое сканирование (дуплексная сонография) или рентгенография грудной клетки. В некоторых случаях измерение артериального давления в сосудах может быть проведено с помощью катетера. При подозрении на накопление жидкости в головном мозге врачи могут измерять внутричерепное давление через небольшое отверстие в черепе.

Методы лечения

Острое или хроническое повреждение почек или печени требует немедленного лечения в реанимационном отделении. Лечение зависит от причины повреждения и точного диагноза является очень важным. При отравлении пациентам с почечно-печеночной недостаточностью необходимо промыть желудок и ввести противоядие. Противовирусная терапия может быть эффективной при некоторых вирусных инфекциях, таких как гепатит В.

На начальных стадиях (стадии 1-3) цель состоит в поддержании нормального уровня кальция и фосфата. Однако у пациентов, получающих диализ, часто не удается достичь стабильных уровней фосфорной кислоты, хотя желательно избежать гиперфосфатемии.

На стадии 4 (СКФ <30 мл>) доступны следующие методы лечения:

• гемодиализ;
• перитонеальный диализ;
• трансплантация почки.

Почечная заместительная терапия начинается при СКФ <15 мл>. Для снижения концентрации аммиака в кишечнике могут использоваться специальные клизмы. При повышении внутричерепного давления могут применяться глицерин и другие лекарственные препараты с аналогичным механизмом действия.

В некоторых случаях существует небольшая вероятность восстановления и возвращения функций печени. В таких случаях пациенты могут быть немедленно переведены в трансплантационный центр, где им предоставляется возможность получить новый орган в кратчайшие сроки. Однако экстракорпоральные процедуры замены печени пока не являются стандартным методом лечения.

Предупреждающие меры и прогноз

Пациенты, страдающие от ОППН, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и инсульт. Смертность от осложнений у этих пациентов примерно в 10-20 раз выше, чем у общего населения. Если к ОППН добавляется сахарный диабет, риск смерти увеличивается на 40% по сравнению со здоровыми людьми.

Для пациентов с ОППН важно контролировать уровень общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов в крови. Если уровень ЛПНП повышен и не удается снизить его с помощью диеты и физических упражнений, рекомендуется применять статины.

Лечение ОППН включает строгую диету с контролем потребления натрия и белка. Ограничение потребления соли важно для предотвращения кровотечений в брюшной полости. Из-за сниженной функции печени у пациентов плохо утилизируется белок, и слишком высокое содержание пептидов может негативно сказаться на работе головного мозга.

Печеночная недостаточность является серьезным заболеванием, требующим немедленного вмешательства. Различные функции печени крайне важны для организма, и если лечение начинается слишком поздно, прогноз может быть неблагоприятным. Шансы на выздоровление выше у молодых пациентов с более легкими основными заболеваниями. ОППН может быть успешно лечена, особенно в ранних стадиях. Даже легкие симптомы печеночной энцефалопатии обычно свидетельствуют о лучшем прогнозе.