Лечение нефролитиаза: три варианта удаления почечных камней

Если вас беспокоит камни в почках, то возможны два варианта разрешения этой ситуации. Почечный камень может самостоятельно покинуть ваш организм, ему в этом помогут определенные лекарственные средства, назначенные врачом. Но иногда такой вариант невозможен, в этой ситуации потребуется операция или менее инвазивные урологические манипуляции.

Каждый пациент уникален, в каждой конкретной ситуации решение о применении разрушения (литотрипсии) и / или извлечения камня принимается индивидуально. По-видимому, вам придется пережить эти процедуры в следующих ситуациях:

1. Если у вас беспокоит постоянно боль, тошнота и / или рвота, которые мешают вам работать или заниматься повседневными делами. Если вы не лечитесь, и вам приходится часто обращаться в отделение неотложной помощи.
2. Если камень не может пройти через мочеточник (обычно, когда его размер больше 0,5 см).
3. Если у вас есть признаки системной инфекции (лихорадка, озноб, потливость и / или общее недомогание), которая вторична по отношению к инфекции мочевыводящих путей. В этой ситуации необходим, как можно срочно избавиться от обструкции мочевыводящего тракта.

   Анатомия мочевыводящей системы и наиболее частые участки ее обструкции (локализация камня).

4. Если у вас только одна функционирующая почка. Камень может полностью заблокировать мочеточник здоровой почки, что приводит к острой почечной недостаточности. Состояние требует постоянного медицинского наблюдения, вам может потребоваться срочная помощь.

Помимо конкретных ситуаций, перечисленных выше, лечение также учитывает следующие: факторы камня (размер, количество и тип), факторы пациента (общее состояние здоровья, параметры тела, анатомия внутренних органов), а также факторы, связанные с возможностями медучреждения. Ваш врач тщательно оценит вашу ситуацию.

Как раньше удаляли камни?

До 1980 года, открытое хирургическое вмешательство через большой разрез был основным способом удаления камней из мочевыделительной системы. С тех пор от этих операций практически отказались, сегодня в большинстве случаев камни удаляют с помощью малоинвазивных методик, что позволило снизить частоту осложнений и сократить период восстановления.

В настоящее время применяются три общепризнанных способа удаления почечных камней:

1. экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ; англ. ESWL),
2. уретроскопическая литотрипсия,
3. чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ; англ. PCNL).

Неотложная помощь при нефролитиазе

Если почка заблокирована и имеется инфекция, которая попала в кровоток, то необходима ургентная помощь. Обычно в этих ситуациях врачу придется ограничиться только обходом препятствия, камень при этом не удаляется. Так как наиболее безопасно — сначала справиться с потенциально опасным для жизни состоянием, установив в мочеточнике стент или наложив нефростому (дренажная трубка, отводящая мочу), что позволяет наладить отток мочи и отложить процедуру по удалению камня на более благоприятный период.

После того, как серьезная ситуация разрешена (например, восстановился отток мочи, нет признаков системной инфекции), то можно приступать непосредственно к лечению самого нефролитиаза (удалению камня). Если нет инфекции или почечной недостаточности, эти временные меры не нужны.

Теперь давайте поговорим о трех методах лечения:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Рисунок 2. Процедурная ЭУВЛ

Это наименее инвазивное лечение, и это уникальный способ дробления камня с помощью акустических ударных волн, которые генерируются вне тела и направляются к камню без повреждения кожи. Первая ЭУВЛ была выполнена в 1984 году.

При экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии используется специальная аппаратура, показанная на рисунке 2. Процедура выполняется под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового. Генерируемые машиной ударные волны движутся от нее через вас к камню. К конечном итоге, после неоднократно повреждающего воздействия камень рассыпается на мелкие кусочки (рис. 3). После чего они беспрепятственно покидают мочевыводящую систему.

Рисунок 3. Принцип действия ЭУВЛ

Процедура обычно выполняется амбулаторно (вы идете домой в тот же день и вам не нужно ночевать в больнице). Методика малоэффективна, когда камни очень твердые, расположены в нижней части почка (нижний полюс), когда их несколько или они крупные (более 1,5–2 см). Очистить проход для вашего камня гораздо сложнее в этих случаях.

ЭУВЛ: что ждать от процедуры

Обычно она проводится под легкой седацией. Вы удобно лежите на спине. С помощью рентгена или ультразвука устанавливается месторасположение камня, после чего врач запускает аппарат, генерирующий ударные волны направленные на ваш конкремент. Это будет громко. Как только ваш уролог решит, что камень разрушен, он прекращает проведение процедуры. Вам разрешат покинуть медучреждение после того, как анестезирующее средство прекратить свое действия.

Вернувшись домой, вы можете обнаружить немного крови в моче, а также возможна болезненность в спине или в боку. Это довольно частые проблемы, которые наблюдаются после процедуры, указывающие на продвижение фрагментов по мочевыделительной системы. Обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что камень сломался и прошел.

Какие возможны осложнения?

Хотя это бывает редко, но всё же они случаются, поэтому стоит о них знать.

Одним из основных осложнений является застревание осколков камня, что приводит к постоянной блокировке, нарушается отток мочи из почек. В этой ситуации может потребоваться другая процедура.

Уретроскопическая литотрипсия

Данная методика наиболее часто применяется, когда конкремент находится в мочеточнике. Уретероскопическим способом удаляются камни всех размеров, которые не могут покинуть мочеточник спонтанно (считается, что конкремент больше 1 см не в состоянии этого сделать).

При уретроскопии в мочеточнике размещается волоконно-оптический эндоскоп (рис. 4). Эндоскопический аппарат может быть гибким и жестким. Его вводят в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, а затем в мочеточник. Последний представляет собой тонкую мышечную трубку, которая соединяет почку и мочевой пузырь, обеспечивая тем самым отток мочи. Как только уретероскоп вошел в мочеточник, уролог может увидеть камень и с помощью определенных манипуляций удалить его.

Камни небольших размеров извлекаются с помощью специальной корзины или захватывающего устройства. Более крупные конкременты или сложной конфигурации предварительно фрагментируются, после чего “по кусочку” удаляются. Обычно это делается с использованием энергии лазера, доставленной непосредственно к камню по волокну уретероскопа. Также с этой целью может быть использована энергия механического колебания или ультразвуковых волн.

Рисунок 4. Ригидная уретроскопия

Если фрагментированные камни достаточно малы, уролог может прекратить дальнейшие манипуляции, надеясь на то, что они самостоятельно выйдут.

J-образный стент (англ. double-J ureteral stents, см. Рис. 5) часто устанавливают по завершению основных манипуляций, что необходимо либо для облегчения прохождения мелких камней, либо для “правильного” заживление поврежденных тканей мочеточника. Стент устанавливают временно (до недели). Для удаления определенных типов стентов необходима будет дополнительная уретероскопия. Ваш стент должен быть удален, иначе постоянное его присутствие приводят к повреждению почки.

Камни, расположенные в лоханке почки, также можно удалять с помощью уретроскопии. При этом используется специальный гибкий инструмент, который длиннее и имеет отклоняемый наконечник, что позволяет “приспосабливаться” к внутренним контурам почечной лоханки (рис. 6). При удалении лоханочных камней, как правило, выполняется стентирование мочеточника по завершению процедуры.

Уретероскопический способ: что ждать от процедуры

Для этого способа удаления камней требуется общий или региональный анестетик (чаще всего используется спинальная анестезия). Скорее всего, врач назначит антибиотик. Процедура обычно проводится амбулаторно — вас отпустят домой в тот же день, и вам не нужно будет ночевать в больнице.

Помимо небольшой усталости после анестезии, может появится кровь в моче или болезненность во время мочеиспускания, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Обычно присутствует боль в боку, но она легко контролируется с помощью обезболивающих средств. Все перечисленные проблемы, обычно беспокоят не больше нескольких дней и полностью исчезают после удаления стента.

Какие возможны осложнения?

Стентирование мочеточника

Уретероскопическая методика достаточно безопасна и широко используется во всём мире. Она может выполняться у пациентов, которые принимают средства для разжижения крови, а также во время беременности; тем не менее, могут быть осложнения.

Помимо осложнений, связанных с анестезией, возможна гематурия той или иной степени в течение нескольких дней. Если у вас озноб и поднимается температура тела, то это свидетельствует о развитие инфекции мочевыводящих путей. Повреждения слизистой мочеточника и как следствие образование рубцовой ткани (структуры) встречаются очень редко. Стриктуры препятствуют оттоку мочи и, как правило, требуют дополнительных операций по удалению рубцовой ткани и восстановлению адекватного пассажа мочи. Очень редким осложнением является разрыв стенки мочеточника во время уретероскопии, в этой ситуации выполняется оперативное вмешательство — ушивается место разрыва или даже для удаления почки.

Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ; PCNL)

Рисунок 6. Гибкая уретероскопия

Удаление крупных камней (более 1,5-2 см), находящихся в лоханке почки, — основное предназначение чрескожной нефролитотомии. А также она является альтернативой уретероскопической методики, в случае нахождения камня в верхнем отделе мочеточника. Ее также применяют, когда ЭУВЛ и / или уретероскопическая литотрипсия не дали положительного результата.

Пациент размещается животом вниз, под контролем рентгенологического исследования врач направляет полную иглу к почке, прокалывая кожу со стороны спины. После достижения кончика иглы полости лоханки, через нее туда вводится гибкий проводник.

Направляющий проводник выступает в роли туннеля, через который к камню подводится инструментарий, позволяющий его разрушить и извлечь (Рисунок 7). Всё это врач осуществляет под визуальным контролем с помощью эндоскопического устройства. В большинстве случаев сначала камень крошат, для этого применяют  энергию лазерного луча, или ультразвука, или сжатого воздуха. После удаления камня хирург часто устанавливает нефростомическую трубку. Иногда процедура завершается без нефростомы, если она была простой и у врача нет сомнения в ее успешности.

ЧКНЛ: что ждать от процедуры

Перед процедурой даются антибиотики, и она обычно проводится под общим наркозом. Кроме того, вам придется остаться на ночь в больнице (иногда могут выписать в тот же день).

Рисунок 7. Небольшая полая трубка обеспечивает прямой доступ к лоханке почки.

Чтобы убедиться, что все фрагменты камня удалены, проводится рентгенологическое исследование (обычно вводится в нефростому рентгеноконтрастное вещество) или выполняется компьютерная томография. Если визуализируются осколки камня, то ЧКНЛ повторяют.

Если камни крупные или они расположены в разных отделах мочевыделительного тракта, то может потребоваться многоэтапный вариант удаления, а также использование, помимо чрескожной нефролитотомии, других методик (например, утероскопической). Что заранее необходимо обсудить с вашим хирургом.

При выписке у вас может быть розовая моча, а также беспокоить частые позывы сходить по маленькому. Послеоперационная рана может незначительно сочится, что, как правило, прекращаются в течение недели. Стент, если он есть, останется на одну-две недели. Сообщите своему хирургу о появлении лихорадки, одышки, а также, если моча стала интенсивно красной.

Какие возможны осложнения?

Через почки циркулирует много крови, поэтому одним из осложнений может быть кровотечение. В большинстве случаев оно останавливается в течение 24–48 часов. Очень редко наблюдается более длительное кровотечение (в течение нескольких дней или даже недель, возможно появление сгустков крови в моче). Вероятность переливания крови составляет 3-5%. Если кровотечение не прекращается, то понадобится дополнительное хирургическое вмешательство. Обычно выполняется так называемая эмболизация — через артерию в паху к сосуду почки подводят катетер.

Другим осложнением может быть повреждение органов, расположенных рядом с почкой. Очень редко при проколе или в ходе самой процедуры повреждаются легкие, селезенка, печень и кишечник.

ЧКНЛ противопоказана в следующих ситуациях:

• присутствует инфекция мочевыводящих путей;
• имеются проблемы со свертыванием крови;
• принимаются препараты, которые разжижают кровь;
• а также беременность.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.