Рак почки: постановка диагноза и стадии

УЗИ, КТ, МРТ, тщательный сбор данных истории заболевания, физикальный осмотр пациента, а также ряд лабораторных тестов — всё это необходимо для постановки диагноза рака почки (почечно-клеточного рака). После подтверждения диагноза проводится стадирование онкологического заболевания, то есть определяется — как далеко рак распространился в ткань почки и соседние структуры, а также выясняется — есть или нет отдаленных метастазов. Определение стадии заболевания необходимо для выработки тактики дальнейшего лечения.

Диагностический процесс (сдача анализов, прохождение обследований) — для пациента это стресс, вызывающий чувство страха и беспокойства. В какой-то степени ослабить эмоциональный дискомфорт помогает знания о предстоящем обследовании и возможных его результатах.

История заболевания и врачебный осмотр

Рак почки не диагностируется в домашних условиях. Это не ОРВИ и не ОРЗ, диагноз которых врач ставит обычно на дому и сразу же назначает соответствующее лечение. Диагностика рака почки может растянуться на несколько недель, часто окончательный диагноз выставляется только после операции.

Осведомлённость о симптомах заболевания — это то, что доступно каждому и способствует своевременной постановки диагноза. В частности если в моче есть кровь, боль в боку, прощупывается опухоль в области почек, появилась необъяснимая усталость — следует обязательно обратиться к врачу.

Если имеются признаки, которые дают основания врачу предполагать, что у пациента рак почки, то в начале диагностического поиска осуществляется сбор данных анамнеза (сведений о развитии болезни). Это помогает врачу выявить возможные факторы риска и провести более детальную оценку имеющихся симптомов рака почки.

Во время физикального осмотра продолжается детализация имеющихся признаков заболевания. Клинический осмотр также помогает получить информацию о других проблемах со здоровьем у пациента. После опроса больного и физикального осмотра на основании полученных данных врач разрабатывает дальнейший план обследования пациента.

Лабораторные анализы и инструментальные методы обследования

Окончательный диагноз любого злокачественного образования ставится только на основании патоморфологического исследования ткани опухоли. Рак почки в этом плане не является исключением, для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала или опухоли целиком.

Внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, КТ, МРТ) привело к росту выявляемости так называемого бессимптомного рака почки, который не проявляет себя клинически и обнаруживается во время обследования по поводу других болезней.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика рака почки обычно начинается с назначения анализа мочи. Исследование мочи помогает подтвердить не только наличие в ней крови, но и выявить признаки инфекции и многое другое. Примерно у половины пациентов с раком почки выявляется гематурия (наличие крови в моче).

Общий анализ крови (клинический развернутый) является важным тестом, так как анемия (низкий уровень эритроцитов) — это один из первых признаков заболевания. Функциональные пробы почек также важны.

Рак почки уникален тем, что он часто сопровождается изменением активности ферментов печени. Отклонения функциональных показателей органа наблюдаются, даже если рак не распространился на печень. Это так называемый паранеопластический синдром, возникающий из-за продукции опухолевыми клетками биологически активных веществ и гормонов. Высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия) — один из вариантов паранеопластического синдрома при раке почки. А также гиперкальциемия может быть признаком метастатического поражения костей.

Паранеопластический синдром — комплекс клинических и лабораторных признаков присутствия онкозаболевания, обусловленных выделением раковыми клетками биологически активных веществ или гормонов и реакцией организма на них.

Методы медицинской визуализации

Различные методики лучевой диагностики используются для выявления как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов рака почки.

Ультразвук (УЗИ)

Сонография – важнейший метод исследования при раке почки, для получения изображений органов и структур брюшной полости используются ультразвуковые волны. УЗИ особенно полезно тогда, когда возникает необходимость отличить простую кисту (образование почти всегда доброкачественное) от новообразования, состоящего из твердых опухолевых масс (солидной опухоли).

Компьютерная томография

КТ – рентгенологический метод исследования, используется для визуализации различных органов брюшной полости. Для этого применяется серия рентгеновских излучений, что позволяет получить поперечное сечение определённой области тела. Кроме выявления первичной опухоли, компьютерная томография способна оценить распространенность рака почки на ближайшие структуры, лимфатические узлы, а также выявить отдаленные метастазы.

Вначале КТ выполняется без контраста, а затем вводится рентгеноконтрастный препарат. Введение контраста у некоторых людей вызывает беспокойство (возможна нефротоксичность). Если у пациента имеются проблемы с почками, то существуют варианты использования другого метода визуализации.

КТ — эффективный метод диагностики злокачественных новообразований почки, тем не менее существуют определенные ограничения. Так, например, компьютерная томография не позволяет определить степень распространения опухолевых масс на пупочную вену.

МРТ-сканирование

При МРТ-диагностике в отличие от рентгенологического метода используется принцип магнитного резонанса для создания картинки структур брюшной полости. Метод особенно полезен при выявлении аномалий «мягких тканей». Считается, что компьютерная томография превосходит по чувствительности и специфичности магнитно-резонансную томографию. МРТ часто востребована в ситуациях, когда у пациента имеется хроническая почечная недостаточность или в прошлом были реакции на контрастное вещество.

Метод магнитно-резонансной томографии часто применяется в ситуациях, когда возникает необходимость в оценке степени распространения рака на почечную вену и нижнюю полую вену, что очень важно при планировании объема хирургического вмешательства.

Как любой метод лучевой диагностики, так и МРТ имеет свои противопоказания. Например, магнитно-резонансная томография не назначается пациентам, у которых имплантирован несъемный кардиостимулятор или в теле находятся неудаленные металлические конструкции, осколки. Сильное магнитное поле может заставить их двигаться, что может навредить пациент.

МРТ головного мозга назначается в случае подозрения на метастатическое поражение этого органа.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

В последнее время при диагностике рака всё чаще используется ПЭТ. Методика предусматривает введение в организм небольшого количества радиоактивного вещества, после чего он распределяется по всему организму, участки ткани с повышенным метаболизмом (в том числе и содержащие раковые клетки) поглощают его более интенсивно. ПЭТ-скан «прорисовывает карту» (обычно в сочетании с КТ-сканами) распределения в организме участков повышенного поглощения радиоактивного препарата.

ПЭТ в отличие от КТ и МРТ — это функциональный тест, он не предназначен для оценки структурных изменений. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отключить область повышенного метаболизма от пониженного, например, распознать, где участок активного опухолевого роста, а где рубцовая ткань.

Внутривенная пиелограмма (ВВП)

Другое название рентгенологического метода исследования почек — экскреторная урография. ВВП предусматривает внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества, после чего он начинает выделяться через почки. Через определенные интервалы времени делают серию рентгеновских снимков. С помощью ВВП удается визуализировать почки, мочеточники, мочевой пузырь.

Внутривенная пиелография при диагностике рака почки используется редко, основная его ценность — обнаружение так называемых уротелиальных раков лоханки (развивается из клеток переходно-клеточного эпителия лоханка почки мочеточника и мочевого пузыря).

Почечная ангиография

Транслюмбальной или трансфеморальной аортография часто выполняется в сочетании с компьютерной томографией. Методика предусматривает введение в почечную артерию рентгеноконтрастного вещества, с помощью его «прорисовывается» сосудистая сеть почки. Почечная ангиография помогает достаточно точно планировать объём и характер предстоящего оперативного вмешательства.

Цистоскопия и нефро-уретероскопия

Это эндоскопические методы исследования, с помощью гибкого эндоскопа удается обследовать мочевой пузырь, мочеточники и «центр» почки (почечную лоханку). Цистоскопия и нефро-уретероскопия необходимы в случае, если во время проведения КТ или МРТ выявляются опухолевые массы не только в почке, но и в мочевыводящих путях.

Биопсия

Хотя при многих раках биопсия выполняется перед операцией, предоперационная гистологическая верификация рака почки обычно не проводится. Считается, что все выявленные опухоли имеющие признаки «злокачественности» должны быть прооперированы. Кроме того, существует риск, что сама процедура может спровоцировать прогрессирование заболевания. Биопсия предусматривает прокол кожи и дальнейшее продвижение тонкой иглы непосредственно к опухоли, через образовавшийся биопсийный канал раковые клетки могут «заражать» близлежащие ткани.

Выявление метастазов

Злокачественные клетки при раке почки могут распространяться как по кровеносным, так и по лимфатическим сосудам. Чаще всего метастазы выявляются в легких, костях и головном мозгу. Для диагностики метастазов в лёгкие обычно достаточно рентгенологического исследования (обычной рентгенографии или КТ грудной клетки).

Сцинтиграфия костей или ПЭТ обычно назначают при подозрении на метастазы в кости. МРТ головного мозга — наилучший вариант выявления метастатического поражения головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Причин появления опухолевой массы в почках не так уж и много. Тем не менее дифференциальный диагноз выявленной опухоли порой бывает весьма затруднительным, особенно, если новообразование небольших размеров и обнаружено в процессе обследования по поводу другого заболевания.

Чаще всего рак почки приходится дифференцировать со следующими патологиями:

• Киста почки: киста практически без затруднений может быть распознана с помощью ультразвукового исследования, чаще всего встречается при поликистозе почек.
• Ангиомиолипома: доброкачественная опухоль легко распознается с помощью компьютерной томографии (содержит большое количество жировой ткани).
• Онкоцитома: представляет собой доброкачественную опухоль из эпителиальных клеток, ее также без особых затруднений распознают с помощью КТ.
• Почечные аденомы: доброкачественные опухоли, которые обычно является случайной находкой.
• Уротелиальный рак (переходноклеточный рак мочевого пузыря, мочеточников и почечной лоханки). На долю этого рака приходится примерно 15% всех случаев рака почек. Характерной особенностью для этого рака является то, что в моче часто присутствуют злокачественные клетки.
• Новообразования надпочечников: расположены над верхней частью почек и обычно без проблем визуализируются. Опухоли, которые здесь выявляются, чаще всего это метастазы (обычно метастазы рака легкого).
• Абсцесс почки: гнойное расплавление почечной ткани и образование полости.
• Метастазы в почки: рак легких, молочной железы, желудка и меланома могут метастазировать в почку. А также возможно метастазирование из другой почки.
• Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома: эти лимфопролиферативные заболевания могут поражать почки. Помимо поражение почек, как правило, в  патологический процесс вовлечены лимфатические узлы и другие органы.
• Инфаркт почки: гибель участка почечной ткани, вызванная закупоркой почечной артерии. Врачу-диагносту порой бывает трудно отличить мертвую ткань (некротическая ткань) от злокачественной опухоли.
• Саркомы: редкие злокачественные опухоли, образующиеся из соединительной ткани.

Стадирование рака почки

Постановка стадии заболевания обычно осуществляется после операции. Для этого используются результаты патоморфологического исследования удаленных тканей и проведенных ранее методов лучевой диагностики.

Степень дифференцировки по Фурману

Для определения “агрессивности” опухоли при раке почки используется так называемая ядерная дифференцировка по Фурману. Используется 4 степени дифференцировки. При первой степени опухоль считается наименее агрессивной, соответственно, и прогноз наилучший, при 4 степени — всё наоборот.

TNM-классификация

Опухоли почек также прогностически оцениваются с помощью системы TNM. На первый взгляд эти три буквы могут сбить с толку, но в этом нет ничего сложно, следует немного потратить времени и сразу все станет ясно.

• Т обозначает опухоль. Цифры, следующие за буквой Т, указывают на размер опухоли. Опухоли Т1 имеют диаметр менее 7 см, у Т2 — диаметр от 7 до 10 см. Опухоли T3 проросли за пределы почки или врастают в вену, но не в надпочечник или за фасцию Героты (слой ткани, который окружает почку). Опухоли Т4 выходят за пределами фасции Героты или надпочечников.
• N обозначает лимфатические узлы. N0 означает, что раковых клеток нет ни в одном лимфатическом узле. N1 означает то, что рак распространился на ближайшие (регионарные) лимфатические узлы (то есть них есть метастазы рака).
• М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (распространился ли рак на легкие, кости, мозг или другие органы и ткани), что определяет, какая цифра следует после буквы 0 или 1. M0 означает, что метастазов нет, а М1 указывает, что они присутствуют.

Tx (или Nx или Mx) означает, что размеры опухоли (или поражение лимфатических узлов, или наличие метастазов) невозможно оценить. T0 означает, что нет признаков первичной опухоли и критерий используются, когда обнаружены метастазы рака почки, а местонахождение первичной опухоли не определено.

Группировка по стадиям

Используя систему TNM, рак почки группируют в 4 стадии:

• Стадия 1: (T1, N0, M0) опухоли имеют диаметр менее 7 см и не выходят за пределы органа (они не распространяются на лимфатические узлы или любые другие ткани и органы).
• Стадия 2: (определяется как T2, N0, M0) опухоль может быть больше 7 см в диаметре или распространяться на близлежащую крупную вену(на почечную или нижнюю полую вену). Однако отсутствует поражение лимфатических узлов, надпочечников, фасции Героты, нет отдаленных метастазов.
• Стадия 3: (T1 или T2, N1, M0, или T3, любой N, M0) опухоль может быть любого размерам, но она не распространяться за пределы фасции Героты. Это стадия также включает опухоли, которые не выходят за пределы почек, но присутствует поражение регионарных лимфоузлов.
• Стадия 4: стадия определяется двумя способами. Первый вариант: опухоль выходит за пределы фасции Героты, а также  имеется поражение регионарных лимфоузлов, но нет отдаленных метастазов. Второй вариант: опухоль любого размера, поражаются любые лимфоузлы, а также присутствуют отдаленные метастазы (любая T, любая N, M1).

Рецидивирующий рак почки

Под понятием «рецидивирующий рак почки» подразумевается возвращение заболевания после проведенного радикального лечения. Рецидив может возникнуть либо в почке, либо в окружающих ее тканях, либо в лимфатических узлах или в отдаленных органах.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.