Развитие и особенности мембранозного гломерулонефрита

Мембранозная нефропатия, также известная как эпимембранозный гломерулонефрит, является хроническим воспалительным заболеванием почечных телец, которое чаще всего встречается у людей в возрасте от 30 до 50 лет. У пожилых людей это состояние является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома, который характеризуется тяжелой протеинурией, отеками и нарушениями обмена липидов. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием ткани, полученной в результате почечной пункции. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мембранозный гломерулонефрит обозначается кодом N00.2.

Мембранозный гломерулонерит: общее представление

Гломерулонефрит – одна из самых распространенных причин хронической почечной недостаточности. Он относится к группе заболеваний клубочков (гломерулопатий). Ход болезни может сильно варьироваться: у трети пациентов происходит спонтанная ремиссия.

В исследовании 1988 года мембранозный гломерулонефрит был самым частым диагнозом у взрослых пациентов с протеинурией и нефротическим синдромом. В последние годы относительная частота этого заболевания постепенно снижается, возможно, из-за увеличения случаев фокального сегментарного склерозирующего гломерулонефрита.

Важно отметить, что мембранозные гломерулонефриты встречаются во всех этнических группах и у обоих полов. У азиатов прогноз более благоприятный, чем у представителей других рас. Идиопатическая форма чаще наблюдается у мужчин старше 40 лет и у лиц с белой кожей. У молодых женщин с системной волчанкой гломерулонефрит встречается в 4 раза чаще. У детей это заболевание редкое и часто связано с гепатитом В.

Этиология

В около 75% случаев причина возникновения болезни остается неизвестной (идиопатическая форма). Некоторые ученые полагают, что нарушение может быть унаследовано генетически.

Вторичный мембранозный гломерулонефрит может быть вызван следующими причинами:

• системная красная волчанка (10-20% случаев);
• длительное применение препаратов, таких как золото, пеницилламин, буцилламин, нестероидные противовоспалительные средства, меркаптопропионилглицин, каптоприл, этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб;
• инфекция вирусом гепатита В;
• наличие доброкачественных опухолей в легких и желудочно-кишечном тракте, реже – злокачественные заболевания гемопоэтической системы (5-20% случаев);
• трансплантация стволовых клеток и почек;
• шистосомоз;
• малярия;
• сифилис;
• саркоидоз;
• синдром Шегрена;
• хроническое отравление ртутью.

Патогенез

Патогенез и этиология болезни все еще не полностью поняты. При использовании световой микроскопии можно наблюдать расширение клубочковой базальной мембраны во всех почечных тельцах. Количество клеток не существенно увеличивается. На ранних стадиях гломерулы могут быть незаметными, а на поздних стадиях мембрана может иметь мелкие отверстия, а снаружи (на субэпителиальной стороне) могут быть замечены незначительные расширения. Иногда при окрашивании трихромом можно обнаружить осадки субэпителиальных белков. При прогрессировании заболевания происходит рубцевание (склероз) почечных телец.
В 75% случаев мембранозного гломерулонефрита не удается определить первопричину (идиопатическая форма). Наличие иммунных отложений на внутренней поверхности клубочковой базальной мембраны (субэндотелиальные депо) или в мезангии (промежуточная ткань) указывает на наличие циркулирующих иммунных комплексов в крови. Патанатомия болезни также недостаточно изучена.

Симптоматика

У примерно 80% пациентов с нефротическим синдромом и мембранозным гломерулонефритом наблюдается значительный отек ног и век, увеличение веса и уменьшение объема мочи (олигурия или анурия). У 20% больных протеинурия проявляется без дополнительных симптомов. В моче часто обнаруживаются овальные жировые тела, капли и цилиндры. У примерно 50% пациентов также наблюдается микрогематурия – наличие красных кровяных клеток в моче.
Анализ крови обычно показывает снижение уровня альбумина и значительное повышение уровня липидов (гиперлипидемия). Примерно 70% пациентов имеют нормальное кровяное давление и функцию почек. Острая почечная недостаточность возникает редко.

Виды осложнений

Заболевание может привести к острой деградации функции почек, что обычно сопровождается следующими осложнениями:

• Возникновение острого тромбоза почечной вены (блокада кровеносного сосуда почки кровяным сгустком), иногда сопровождающегося болью в боку.
• Появление интерстициального нефрита, вызванного применением лекарственных средств, с наличием лейкоцитов в моче.
• Развитие мембранознопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) с эритроцитами и цилиндрами в моче.

Диагностика

Для подтверждения диагноза МГН требуется проведение биопсии почек, а также анализ клинических данных и истории болезни. У взрослых с неизвестной причиной нефротического синдрома рекомендуется проведение гистологического исследования микропрепарата. У детей обычно наблюдается минимальный гломерулонефрит, который хорошо реагирует на глюкокортикоидные средства.

Для выявления возможной вторичной причины необходимо провести следующие лабораторные исследования:

• Анализ на антиядерные антитела, высокий титр которых может указывать на наличие системной красной волчанки.
• Гемотест на фактор комплемента C3, уровень которого является нормальным при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите.
• Серологические маркеры гепатита В и С.
• Диагностика опухоли.

Важно помнить, что некоторые пациенты с МГН могут иметь злокачественную или доброкачественную опухоль. В большинстве случаев рак уже обнаруживается при симптомах мембранозной нефропатии. В редких ситуациях заболевание почек может проявиться до возникновения новообразования.

При повышенном риске рака легких рекомендуется провести обычную рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки. Дальнейшие исследования необходимы только при наличии дополнительных доказательств злокачественного заболевания, таких как кровь в стуле, анемия или необъяснимая потеря веса.

Методы лечения

После проведения тщательной диагностики для определения причины заболевания, назначается оптимальный курс лечения мембранозного гломерулонефрита. Основные цели лечения включают:

• Снижение отеков с помощью мочегонных средств.
• Контроль протеинурии и артериальной гипертонии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов АТ1-рецепторов.
• Коррекция гиперлипидемии с помощью статинов.
• Предотвращение тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов.
• Подавление иммунной системы.

Пациентов с протеинурией выше 3,5 г/сут, у которых отсутствуют симптомы или присутствуют только отеки, лечат диуретиками. У 65% пациентов возможна спонтанная ремиссия, особенно у женщин, детей и молодых людей с нормальной функцией почек.

Иммуносупрессивная терапия необходима пациентам с плохим прогнозом, таким как высокая температура тела, почечная недостаточность, фиброз клубочков и интерстициальной ткани почки, тяжелый симптоматический нефротический синдром с отеками, нарушением липидного обмена и протеинурией выше 10 г/день, а также при обнаружении тромбоза, эмболии или признаков мембранознопролиферативного гломерулонефрита.

Препарат "Ритуксимаб", который действует на В-клетки, может снизить протеинурию и вызвать полную ремиссию у некоторых пациентов. Одно исследование показало обширную регрессию иммунных отложений у 7 из 10 пациентов. Однако сравнительные исследования с ингибиторами АПФ/антагонистами АТ1 и долгосрочные наблюдения пока отсутствуют. Возможны серьезные побочные эффекты, такие как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Оптимальная продолжительность иммуносупрессивной терапии для данного типа заболевания не установлена.

Важно помнить, что слишком агрессивное лечение гломерулонефрита может привести к сильной гиповолемии и ухудшению состояния пациентов.

Альтернативные методы терапии

Пентоксифиллин был протестирован в экспериментальном исследовании и показал положительное влияние на улучшение протеинурии. Нестероидные противовоспалительные препараты также могут снизить выделение белка, но их использование ограничено из-за возможного повреждения почек. Неконтролируемые исследования показали, что адренокортикотропин может снизить тяжесть нефротического синдрома, но данные о его долгосрочных последствиях пока не опубликованы.

Профилактика и прогноз

Без медицинского лечения, заболевание обычно имеет благоприятный исход. Примерно у одной трети пациентов протеинурия (выделение белка с мочой) нормализуется в течение года (полная ремиссия). В 25-40% случаев протеинурия снижается до уровня ниже 2 граммов в день (частичная ремиссия).

Однако, через 5 лет полностью теряют почечную функцию 14% пациентов, через 10 лет – 35%, а через 15 лет – 41%. Лечение препаратами, которые подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, улучшает прогноз заболевания. Пациенту необходимо следовать рекомендациям врача. Диета и физическая активность не оказывают существенного влияния на скорость восстановления пациента.