Хирургическое лечение гидронефроза и его последствия

Гидронефроз – это увеличение размеров почечного таза и лоханки из-за нарушения оттока мочи и повышения давления внутри них. Причиной, препятствующей нормальному мочеиспусканию, может быть наличие камней или сужение в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре, а также расстройство предстательной железы. В большинстве случаев лечение гидронефроза проводится консервативными методами, и операция не требуется. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данное заболевание имеет коды N13.0-N13.3.

Представление о гидронефрозе

Гидронефроз – это состояние, при котором происходит значительное расширение почечной лоханки и таза. Это может привести к разрушению ткани почек и нарушению функции мочевыделительной системы. Гидронефроз может затронуть одну или обе почки.

Важно отметить, что у младенцев гидронефроз может вызвать почечную недостаточность. Одним из частых осложнений является мочекаменная болезнь. В случае тяжелой формы патологии может потребоваться хирургическое вмешательство, иногда несколько операций.

Основной причиной расширения полых фильтрующих участков почек является блокада мочевого пузыря. Это может быть вызвано несколькими обстоятельствами. Различают первичный (врожденный) и вторичный гидронефроз (вследствие другого заболевания).

При первичном гидронефрозе возникает стеноз между мочеточником и мочевым пузырем или в мочеиспускательном канале. Мочеточник соединяет почку и мочевой пузырь, а моча вытекает из него через уретру наружу.

Вторичный гидронефроз может быть вызван различными причинами. Некоторые из них включают почечнокаменную болезнь, нарушение мочеиспускания из-за повреждения спинного мозга или рассеянного склероза, опухоли, блокирующие отток мочи или сужающие мочевыводящие пути, такие как карцинома мочеточника, мочевого пузыря, доброкачественное увеличение простаты, злокачественное новообразование в предстательной железе, женских половых органах и других тканях брюшной полости или таза, ретроперитонеальный фиброз, заболевания женских половых органов, такие как эндометриоз и перитонеальная беременность, побочные эффекты некоторых лекарств, воспаление и травмы или последствия операций и спаек в брюшной полости.

Характеристика оперативного лечения гидронефроза

Лечение пациентов с гидронефрозом зависит от первоначальной причины. Определенные факторы помогают определить необходимость немедленного начала терапии. Любые признаки инфекции в мочевыделительной системе требуют срочного вмешательства, так как они могут быстро прогрессировать до сепсиса. У пациентов с камнями часто наблюдается небольшой лейкоцитоз, но не всегда требуется хирургическое вмешательство. Иногда даже слабая лихорадка у пациентов с диабетом или иммунодефицитом является показанием для немедленного лечения.

Повод для назначения операции

Лечение гидронефроза у взрослых обычно включает устранение боли и предотвращение инфекции. Большинство случаев почечных заболеваний требуют хирургического вмешательства, либо малоинвазивного, либо открытого. Медикаментозная терапия может быть применена для лечения оксалатных камней и других осложнений, чаще всего после операции.

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях:

• наличие симптомов распространения инфекции;
• снижение скорости клубочковой фильтрации;
• боль, не снимающаяся анальгетиками;
• трудности с мочеиспусканием, которые не поддаются консервативному лечению.

Исследования показывают, что дети с пренатально диагностированным гидронефрозом имеют более высокий риск инфекций мочевых путей по сравнению с общей популяцией детей. Риск инфицирования увеличивается, если у ребенка есть урологическая аномалия, такая как обструктивная уропатия, особенно у девочек. Поэтому у новорожденных с тяжелым гидронефрозом, которые имеют высокий риск развития урогенитальной патологии, начинают применять антибиотикопрофилактику после родов.

Ретроспективные исследования рассмотрели роль антибиотикопрофилактики у детей с гидронефрозом. Ученые проанализировали факторы риска инфекций мочевыводящих путей у 376 детей с пренатальным гидронефрозом и обнаружили, что девочки подвержены наибольшему риску.

Предварительный этап

Лечащий врач может установить нефростомическую трубку через кожу, если невозможно устранить сужение мочеточника. Эта процедура может быть выполнена под местной анестезией, что позволяет ее проводить даже у пациентов с серьезными осложнениями. Кроме того, размещение нефростомической трубки может быть полезным для беременных женщин. Вначале обычно используется ультразвуковое исследование для определения степени расширения таза.

Важно отметить, что исследование, проведенное учеными с использованием флюороскопии для подкожной нефростомии у младенцев (средний возраст 8,6 месяцев), показало полное снятие гидронефроза у 35 из 53 пациентов (66%). Авторы пришли к выводу, что подкожная нефростомия является приемлемым и эффективным методом для снятия обструкции мочевого пузыря у детей.

Виды хирургических вмешательств и их особенности

Применение эндоскопической и чрескожной аппаратуры привело к сокращению роли открытой или лапароскопической операции в лечении гидронефроза. Некоторые причины все же требуют инвазивной (радикальной) хирургии, такие как перитонит, злокачественные опухоли и патологические дилатации аорты.
Камни, которые нельзя лечить экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, также требуют открытой хирургии. Хотя эндоскопическая терапия играет роль в лечении низкосортных опухолей мочевого пузыря и гидронефроза, эти поражения также обычно требуют радикального или малоинвазивного вмешательства (пластика мочеточника).

Открытая операция

Острую обструкцию верхних мочевых путей обычно лечат введением нефростомической трубки, а хроническую – мочеточникового стента. Пиелопластика при гидронефрозе связана с высоким риском осложнений.
Основные методы радикальной хирургии включают одностороннюю или двустороннюю нефрэктомию, дренаж и операцию по Андерсону-Хайнсу.
Обструкция нижних мочевых путей (например, вызванная гипертрофией предстательной железы) обычно лечится введением мочевого или надлобкового катетера.

Малоинвазивные методы

Малоинвазивные вмешательства широко применяются и включают бужирование, балонную дилатацию и эндоскопическое рассечение стриктур мочеточника или лоханочно-мочеточниковой области.

Восстановление пациента после операции

Пациенты, прошедшие лапароскопию при гидронефрозе, обычно могут вернуться домой через 2-3 дня после операции. Эта малоинвазивная процедура имеет низкий риск осложнений и обеспечивает лучшие показатели выживаемости.
В случае открытой операции может потребоваться более длительная реабилитация, в течение 7-22 дней. В течение примерно 2 месяцев после операции не рекомендуется поднимать тяжелые предметы. Аэробные упражнения можно начать выполнять через 2 недели после консультации с врачом.
Важно обратить внимание на следующие симптомы: лихорадка, необъяснимая головная боль, расстройства сна. В таких случаях необходимо обратиться за помощью квалифицированного медицинского специалиста, так как возможен риск развития перитонита или других опасных патологий, угрожающих жизни.

Риск развития осложнений

Любая операция может вызвать осложнения до, во время и после процедуры. Это верно для любого типа операции, вне зависимости от команды врачей или страны, где она проводится.

Осложнения после операции на почках могут включать кровоизлияние во время операции, повторное кровотечение, инфекционные осложнения (такие как перитонит или абсцесс), обструкцию кишечника или органов брюшной полости (мочевого пузыря, мочеточника, прямой и тонкой кишки), тромбоз глубоких вен и легочную эмболию, гиперкапнию, ухудшение гидронефроза и эмболию.

Каждый год около 7 000 000 пациентов сталкиваются с осложнениями после операций. В мире проводится 234,2 миллиона операций ежегодно, и у каждого 28-го пациента возникают осложнения. Смертность от осложнений составляет 5-10% в развивающихся странах. Интересно отметить, что самая богатая треть населения мира получает около 1/3 всех операций, в то время как беднейшая треть получает только 3,5%.

Лапароскопические операции обычно связаны с меньшим риском осложнений по сравнению с открытыми хирургическими процедурами. Операционный риск может быть повышен у пациентов с ишемической болезнью сердца, нарушениями функции почек или сахарным диабетом. Высокий уровень сахара в крови может существенно замедлить процесс заживления ран.

Если после операции пациент с гидронефрозом имеет плохие результаты анализа мочи, рекомендуется обратиться к другому хирургу.

Запрет на проведение хирургического лечения

Проведение операции не всегда рекомендуется при диагностированном гидронефрозе. Существуют основные противопоказания, включающие:

• молодой возраст (дети до 3 лет);
• наличие респираторной и сердечной недостаточности;
• наличие сердечных заболеваний в фазе декомпенсации;
• наличие почечных заболеваний в тяжелой стадии, требующих полной замены;
• наличие тяжелых системных инфекционных заболеваний;
• ожирение (ИМТ >40);
• иммунодефицит.

Оперирование детей

Антенатальная хирургия у плода под контролем УЗИ была проведена в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, однако нет клинических данных, подтверждающих, что это вмешательство улучшает исход болезни. Эти процедуры могут увеличить количество амниотической жидкости, что потенциально способствует развитию и выживаемости легких, но высока частота хронических заболеваний почек у выживших детей. В большинстве случаев требуется почечная заместительная терапия.
Исследование PLUTO показало очень низкую вероятность выживания грудничков с нормальной функцией почек, независимо от проведения радикальной терапии. После оперативного вмешательства наблюдалась высокая краткосрочная и долгосрочная заболеваемость новорожденных. Обнаружение бактерий в моче при гидронефрозе после операции указывает на возможные осложнения.

Стоимость операций при гидронефрозе

Цены на реконструктивно-пластические операции в Москве и московской области варьируются в диапазоне от 20 000 до 50 000 рублей. Средняя стоимость лапароскопической процедуры составляет 170 000 рублей. Перед проведением операции необходимо получить консультацию участкового терапевта и хирургов. Отзывы пациентов о методах лечения существенно различаются и не являются объективным показателем эффективности.
Окончательную стоимость диагностических и оперативных процедур следует уточнять в каждой отдельной поликлинике. Цены на одни и те же вмешательства могут значительно отличаться и устанавливаются конкретным медицинским центром.