Высокий уровень трипельфосфатов в моче: есть ли опасность

Трипельфосфаты в моче, также известные как струвиты, могут быть признаком мочекаменной болезни разной степени тяжести. Уролитиаз может возникать из-за инфекционных или диетических причин. Лечение зависит от размера камня, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Прогноз в целом благоприятный: более 80% камней выходят из организма самостоятельно. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) уролитиаз обозначается кодами N20-N23.

Представление о трипельфосфатах

Струвит, известный также как ортофосфат магния аммония, был обнаружен шведским геологом Улексом в пометах летучих мышей и назван в честь его друга и наставника – русского дипломата и натуралиста 19-го века, барона фон Струве.

Струвитные камни также известны как трипельфосфатные, фосфатные и уреазные камни. Некоторые конкременты могут состоять из смесей оксалата и фосфата кальция.

В прошлом удаление больших почечных камней требовало открытых операций, сопровождаемых болезненностью и без гарантии выздоровления. Современный подход основан на малоинвазивных методах лечения, таких как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ).

Наличие трипельфосфатов в моче

Инфекции мочевых путей давно известны своей ролью в формировании камней. Уже Гиппократ отмечал связь между почечными камнями и абсцессами поясницы. В 1818 году Маркет установил причинно-следственную связь между образованием фосфатных конкрементов, инфекцией, щелочной мочой и содержанием аммиака.
До начала XX века Браун предположил, что бактерии, разлагающие мочевину, отвечают за образование аммиака, повышение щелочности мочи и образование камней. За выделение уреазы – первого очищенного фермента в истории медицины – Самнер был удостоен Нобелевской премии по химии в середине XX века.

Норма или отклонение

После употребления пищи, богатой фосфором, такой как рыба, овсянка, перловка, гречка и молоко, у взрослого человека в моче обычно содержатся нормальные уровни трипельфосфатов. Однако резкое повышение уровня фосфатов может быть вызвано бактериальными инфекциями. У маленького ребенка наличие трипельфосфатов в моче может указывать на серьезную инфекцию.

Причины появления камней

Для образования солей трипельфосфатов в моче требуется наличие двух условий: щелочная моча (с pH >7,2) и аммиак. Это приводит к образованию кристаллов магния аммония и карбоната апатита.

Основные грамположительные бактерии, которые могут вызывать струвитные камни, включают:

• Staphylococcus aureus;
• Staphylococcus epidermidis;
• Corynebacterium;
• Mycobacterium rhodochrous;
• Micrococcus varians;
• различные виды Bacillus;
• Clostridium tetani.

Грамотрицательные бактерии, которые могут вызывать мочекаменную болезнь, включают:

• Bacteroides corrodens;
• хеликобактер пилори;
• коклюшная палочка;
• бордетелла бронхисептика;
• гемофильная палочка;
• провиденция стюарта;
• синегнойная палочка;
• Yersinia enterocolitica;
• Serratia marcescens;
• Уреаплазма urealyticum;
• T-штамм микоплазмы.

Дрожжи, которые могут вызывать уролитиаз, включают:

• Cryptococcus виды;
• Rhodotorula виды;
• различные виды Sporobolomyces;
• Trichosporon cutaneum;
• Candida humicola.

Тревожные признаки

Проявления мочекаменной болезни могут сильно отличаться. Часто инфекции вызывают различные осложнения, такие как пиелонефрит, пионекроз или перинефрический абсцесс. Симптомы могут включать боль в боку (типичную для почечной колики), повышенную температуру, проблемы с мочеиспусканием и наличие крови в моче (видимой или микроскопической). Камни из трипельфосфата могут вызывать затруднение мочеиспускания и гидронефроз. Иногда (особенно при беременности) могут возникать тошнота или рвота.

Важно отметить, что у пациентов, чувствительных к инфекционным камням, болезнь часто протекает без симптомов, и сепсис может быть единственным признаком патологии. Также важно понимать, что трипельфосфатные камни могут не вызывать симптомов, даже если они занимают всю почку. При прогрессировании ксантогранулематозного пиелонефрита у 25% пациентов отсутствуют клинические признаки.

Опасность трипельфосфатов

Инфекционные осложнения, такие как пиелонефрит и сепсис, могут возникать после хирургического вмешательства, будь то открытая или неинвазивная процедура. Обычно инфекции проявляются на ранней стадии после операции. Однако были случаи, когда бактериальное заболевание проявилось только через 14 дней после вмешательства. Частота значительной кровопотери и необходимость переливания крови при проведении малоинвазивных процедур низкая и составляет менее 0,1%.

Методы обнаружения солей трипельфосфатов

Перед началом операции проводится физический осмотр и собирается информация о медицинской истории пациента. На основе клинических симптомов принимается решение о необходимости дополнительных исследований, включая:

• общий анализ крови и проверка уровня электролитов в сыворотке;
• оценка времени протромбинового;
• измерение уровня креатинина.

Анализ мочи рекомендуется проводить за несколько дней до операции, а профилактическую антибактериальную терапию – за 24 часа. Также необходимо учитывать дополнительные аспекты мочекаменной болезни, так как до 50% пациентов имеют сопутствующие нарушения обмена веществ.

Для выявления струвита рекомендуется провести 24-часовой сбор мочи для изучения содержания кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, фосфата, магния, натрия и рН. Если уровень кальция в плазме повышен, его следует перепроверить вместе с уровнями паратиреоидного гормона.

Способы лечения

Струвитные камни лучше лечить с помощью хирургических методов, так как медикаментозная терапия обычно является дополнением и не может полностью избавить от конкрементов. Однако неоперативные меры могут помочь контролировать опасные последствия, связанные с необработанными камнями. Согласно Руководству Американской ассоциации урологов, пациентам с остаточными или рецидивирующими струвитными камнями рекомендуется принимать ацетогидроксамовую кислоту (АГК).
Важно отметить, что АГК является широко используемым необратимым ингибитором бактериальной уреазы и принимается в виде таблеток. Он быстро выводится из организма, может проникать в патогенные клетки и синергически взаимодействовать с несколькими антибиотиками.
Хотя исследования показали, что ингибирование уреазы снижает уровень щелочности и аммиака в моче даже при наличии инфекции, у 20% пациентов могут возникать побочные эффекты, такие как флебит, тромбоз глубоких вен и гемолитическая анемия. Пациенты с нарушенной функцией почек (уровень креатинина в сыворотке >2,5 мг/дл) плохо переносят терапию ацетогидроксамовой кислотой.
Антибактериальная терапия может предотвратить пиелонефрит и связанную с ним системную инфекцию, а также замедлить рост камней. Противомикробная обработка может частично растворять некоторые струвитные камни, исследования показали, что длительная терапия оральным антибиотиком (диклоксациллином) полностью устранила инфекционный камень. Большинство антибактериальных препаратов следует рассматривать в первую очередь как средство для ингибирования роста камней и профилактики инфекции.

Прием лекарств

Ацетогидроксамовая кислота имеет способность подавлять гидролиз мочевины и образование аммиака в моче. Это улучшает эффективность противомикробных препаратов и способствует более быстрому выздоровлению. Препарат сам по себе не изменяет кислотность мочи и не обладает антибактериальным действием. У пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, сопровождающимися образованием мочекаменных образований, наблюдается снижение патологически высокого уровня аммиака в моче и рН.
Магниевые соли способны растворять струвитные камни. Кальциты, состоящие главным образом из фосфатов магния аммония, растворяются благодаря кислой среде, создаваемой гемиацидрином. Важно, чтобы пациенты не имели инфекций мочевых путей перед началом лекарственной терапии. Магний используется для местного ирригационного растворения почечных камней, состоящих из апатита (карбонат-фосфат кальция) или струвита (фосфаты магния аммония), у пациентов, которые не подходят для хирургического удаления конкрементов.

Хирургическая помощь

Удаление крупных камней в почках раньше требовало проведения сложных операций, таких как анатрофическая нефролитотомия или пиелолитотомия, которые включали вскрытие почечной лоханки. Однако эти процедуры не всегда гарантировали полное удаление камней, и часто оставляли остаточные фрагменты в организме пациента, с частотой от 12 до 36%.
Впоследствии появление минимально-инвазивных методов лечения камней в почках привело к революции в подходе к терапии мочекаменной болезни. Эти методы включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и чрескожную нефролитотрипсию.

Диета

Для лечения струвитных конкрементов не требуется специальная диета. Вместо этого, пациентам рекомендуется пить достаточное количество жидкости каждый день (примерно 2,5 литра) и следить за признаками инфекции. Исследования показывают, что изменение рациона питания не оказывает терапевтического эффекта.

Диета с низким содержанием фосфора, кальция и гидроксида алюминия имеет ограниченный эффект. В некоторых случаях это может увеличить риск развития гиперкальциурии и отравления алюминием. Другие медицинские вмешательства, такие как подкисление мочи с помощью перорального хлорида аммония, имеют низкую долгосрочную эффективность.

Важно помнить, что таблицы по питанию при трипельфосфатных камнях не содержат полезной информации, так как диета не улучшает прогноз болезни.

Если обнаружены оксалатные кристаллы, рекомендуется ограничить потребление пищи, содержащей щавелевую кислоту, такую как ревень, щавель и соя. При гиперурикемии следует избегать пуринов, которые содержатся в мясных продуктах, таких как говядина, свинина и телятина. Не рекомендуется снижать потребление кальциевых продуктов, несмотря на распространенные заблуждения.

Профилактические меры

После проведения всех необходимых методов лечения, пациенту необходимо тщательно следить за признаками инфекции, нарушения функции почек и кровотечения. Регулярно проводите послеоперационные анализы уровня электролитов, эритроцитов и креатинина в крови. Пациент должен продолжать принимать рекомендованные врачом антибиотики. Если мочеточниковый стент был установлен до операции, пациенту необходимо вернуться в больницу через 3-4 недели для его удаления.

После любой операции на почках пациенты должны быть оценены в амбулаторных условиях через 3 недели. Для анализа состояния пациента проводят ультразвуковое исследование почек, абдоминальную рентгенографию и анализ уровня креатинина в крови. Если предоперационная оценка мочекаменной болезни (24-часовой сбор мочи) не была проведена, рекомендуется провести ее после улучшения самочувствия пациента. Пациентам следует пить достаточное количество воды, регулярно питаться и следовать всем рекомендациям квалифицированного специалиста.

Не рекомендуется самолечение с использованием народных средств. Неправильная терапия может иметь непредсказуемые последствия, поэтому всегда требуется консультация квалифицированного специалиста.